加強基礎與臨床研究進一步提高肛腸外科的診治水平

李君川

（中牟衛生職業中等專業學校附屬醫院，河南 中牟 451450）

加強基礎與臨床研究進一步提高肛腸外科的診治水平

李君川

（中牟衛生職業中等專業學校附屬醫院，河南 中牟 451450）

進入21世紀，我國醫療技術取得實質性的進展，期間肛腸外科診治在新理論、新技術的帶動下，對一些長期存在爭議的觀點有著全新的認識，并對該病的治療有了革命性的突破。現今，肛腸動力學被廣泛應用于治療肛腸疾病中，同時全直腸系膜切除手術的應用，極大地降低了手術后直腸癌復發率和并發癥發生率。尤其在提高患者生活質量的大浪潮中，TME手術治療正廣泛應用國內各大中型醫院，為患者帶來福音。筆者立足肛腸動力學和相關醫學理論，結合國內肛腸外科診治的最新研究現狀，探討加強基礎與臨床研究進一步提高肛腸外科診治水平。

基礎與臨床；肛腸外科診治；直腸癌；肛腸動力學；TME手術

1 肛腸動力學在肛腸疾病中的應用

進入21世紀，肛腸動力學已經廣泛應用于臨床實踐中，通過科學的理論知識，指導醫師對肛腸疾病的診治水平。現今，排糞造影、盆底肌電圖描記、結腸傳輸的功能試驗等肛腸動力學檢測手段廣泛應用于臨床檢測中，提高了醫護人員對患者的直腸及盆底動力障礙性的疾病的認識。在便秘醫治中，結合肛腸動力學檢測手段更為徹底，依據肛腸動力學檢測和便秘病理生理學的機制，將其分為三類：一是功能性的出口處梗阻型；二是結腸輸送功能的障礙型；三是二者的混合型。

利用排糞造影，肛腸壓力上的測定，盆底肌上的電圖描記以及患者排便時的結、直腸和盆底肌的運動，就可以發現比較少見的內括約肌的失遲緩、直腸的內套疊、盆底痙攣等引發的功能性出口處梗阻。近些年來，通過盆底腹膜造影和排糞造影技術的有效結合，能夠比較明確的觀測腸痛、盆底異常等現象，這將為醫師選擇治療方案提供一個比較客觀、可靠的影像資料。現今，許多經過非手術治療的患者沒有取得理想效果后，改用手術治療就取得了比較滿意的效果。對于難治性的結腸無力而引發的結腸輸送的功能障礙型的慢性便秘實施全結腸的切除手術、結腸次全切除手術等，能夠有效的恢復患者腸道上的節律性的運動，還能夠減輕腹脹，這樣就能夠有效的緩解或者根治慢性便秘的目的。羅成華（2010）等注重分析了這些手術的治療效果，強調這種手術方法的總有效率高達80%，同時廖恩龍（2012）在隨后的隨訪中發現，有效率為100%。在經過肛腸動力學的檢查中，一般會發現功能性出口處梗阻的患者有著短暫性的解剖學上的梗阻，實施手術治療就能夠取得比較好的效果。功能性出口處梗阻的患者的治療，可以結合肛腸動力學檢查所獲得結果，采取手術治療能夠取得比較好的療效[1]。對于以上兩者的混合型患者的治療中，要注意手術治療過程中一方面要徹底解決引發便秘的重要病變，另一方面要解決次要的病變。

2 直腸腫瘤的醫治

隨著社會經濟的不斷發展，居民對生活質量要求提高，同時對醫療服務也提出了更高的要求，直腸癌外科治療的目的也開始從單獨的開腹根性的手術逐漸轉為追求根治性和生活質量的微創手術。隨著我國醫院廣泛應用直腸乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡，提高了直腸腫瘤的確診率，進一步降低了誤診率，為患者接受治療爭取到了時間。在臨床中，經過盆腔CT、直腸腔內的B超及MRI等檢查，能夠在手術前及時有效的了解患者淋巴結的轉移情況和直腸癌浸潤的深度，可以為手術前的分期做好準備，有利于醫師選擇合適的手術方法。

采用直腸癌手術治療的首要目的就是根治性。從現今治療方法中，手術治療依然是治療直腸癌最佳方法的選擇。臨床上，存在許多手術治療后不理想的現實性存在，例如比較高的復發性，并發癥的發生率，這些問題以致困擾直腸癌手術治療，一旦患者發生手術后的復發現象，就需要二次手術，這增加了手術的難度與風險，也增加了患者的疼痛和加重了經濟負擔，對此，減少直腸癌手術后的局部復發一直是近年來學者關注的重點。例如Heald在80年代就提出了TME這一全新的概念。由于傳統解剖學一直相信直腸是沒有系膜的，而Heald所提出的直腸系膜一般是由盆筋的膜臟層包含著直腸背側的脂肪以及其結締的組織、淋巴上的組織。從最新研究成果發現，直腸系膜的切除不完善，是引發直腸癌手術后的局部復發率高的最重要的原因。臨床醫療實踐中，在開始采用Heald所報道TME后，直腸癌手術后的局部復發率急速下降了320%。同時大量的臨床病例的治療結果也證實了這一結果，采用完全切除直腸系膜能夠顯著地降低直腸癌手術后的局部復發率，對此，國內外醫學界認為TME是直腸癌根治性切除手術操作中應當遵守的最基本得原則[2]。現今，我國各大醫院廣泛采用TME手術治療直腸癌，該手術在實際操作中一個當遵循的原則有：一是強調無瘤手術；二是依照TME的原則在患者的骶前間隙實施有效的銳性分離，維持盆筋膜臟層上的完整性，抑制或阻斷直腸系膜內癌細胞的播散與殘留。

近些年來，新型的醫療技術廣泛應用，提高了的手術治療效果，也符合現今流行的微創、見效快的醫學理念，比較突出的就是腹腔鏡直腸癌手術，謝方利（2010）研究了160例直腸癌患者，手術方法采用腹腔鏡直腸癌手術：首先建立常規性的人工氣腹，在穿刺Trocar，探測腹腔，仔細的切開患者乙狀結腸上的右側系膜，清除腸系膜周圍的淋巴結，達到尾骨尖的水平，切除所有的直腸系膜。要在膀胱與直腸之間剪開Denonviller筋膜，有效分離到直腸的前壁，接近直腸側壁，在分離兩側的直腸側韌帶。腹腔鏡下經腹直腸癌切除手術：在直腸癌腫瘤下緣≥1.7cm處用直線切割到閉合器的閉合遠端上的直腸，并在患者的左下腹做一個長6cm左右的輔助切口，并且取出近端上的腸段，還要在距離腫瘤上緣的12cm處剪斷腸管，在經過肛門插到管型的吻合器上進行結直腸吻合。腹腔鏡腹會陰切除手術：鏡下距離腫瘤上緣12cm處剪斷腸管，在患者左側的下腹部做一個長2cm左右的切口，并拉到近端的腸管的腹腔外實施造瘺。結果手術都取得了成功，也減少了手術時間、出血量及住院的時間，效果顯著[3]。

3 總 結

隨著我國經濟的高速發展，政府及民間加大對醫療設施的改造和建設，引進大量先進的醫療器械，同時醫學院校培養了大量高素質的醫療人才，對推動我國醫學事業的進步貢獻出寶貴的經驗[4]。在面對復雜多變的病情變化，要充分結合影像學、肛腸動力學、盆底外科的生理學以及腹腔鏡的應用，發揮醫護人員的業務能力和專業素質，解決這些難以診治的疾病，并依據患者自身病情發展趨勢，提出一套切實合乎規律的治療方案，進一步推動提高基礎與臨床研究進一步提高肛腸外科診治水平，提高確診率，改善手術后疾病的復發率和并發癥的發生率，提高患者的生活質量水平而努力。

[1] 羅成華,廖代祥.慢性便秘腹腔鏡微創外科治療的現狀與發展[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,11(2):93-94.

[2] 孫振青,張建立,周巖冰.腹腔鏡直腸前切除中PANP對術后性功能的影響[J].青島大學醫學院學報,2006,12(2):133-134.

[3] 廖恩龍.中藥內服加熏洗配合西藥治療痔瘡術后腫痛對照觀察[J].實用中醫內科雜志,2012,18(15):73-75.

[4] 姚厚山,王偉軍,項洪剛,等.CBL教學模式與傳統教學法在肛腸外科教學中的比較研究[J].中國醫藥指南,2012,10(28): 390-391.

R657.1

C

1671-8194（2013）26-0296-02