聯合藥物治療急性左心衰竭的進展研究

鮑建光

（廣西百色市田東縣人民醫院，廣西 百色 531500）

聯合藥物治療急性左心衰竭的進展研究

鮑建光

（廣西百色市田東縣人民醫院，廣西 百色 531500）

急性左心衰竭是臨床上常見的危急重癥，一旦確診，需立即進行有效救治，否則病死率極高。本文綜述了常規治療基礎上聯合藥物治療急性左心衰竭的研究進展，可以最大化改善心衰癥狀，提高心功能，降低急性左心衰竭的病死率。

急性左心衰竭；藥物

急性左心衰竭是臨床常見危重癥，是以肺循環淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要的臨床表現，病情可發展為心源性休克或心搏驟停，嚴重者可導致患者死亡[1]。近年來，臨床上采用機械通氣聯合藥物治療急性左心衰竭，效果不錯，現將進展情況總結如下。

1 機械通氣

1.1 無創機械通氣

急性左心衰竭是因心臟收縮力突然減弱，致使左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，肺靜脈血流不暢，彌散功能障礙，可因并發呼吸衰竭導致低氧血癥，進而加重心臟負擔，使肺部的通氣功能進一步下降[2]。急性左心衰竭發生時缺氧是致命的，因此，治療上必須迅速有效地改善患者的缺氧狀態，因此，對于診斷明確的急性左心衰竭患者，當PO2＜60mmHg時，可果斷采取機械通氣治療，以防止缺氧時間過長造成的重要臟器的不可逆損害[3]。

近年來，無創機械通氣在我國日益得到廣泛重視，呂斌[4]采用無創正壓通氣搶救16例急性左心衰竭患者，均予以高流量吸氧，輕者鼻導管，重者面罩吸氧。通氣模式采用壓力支持通氣（Ps）+呼吸末正壓（PEEP），PS為10～24cmH2O，PEEP為4～8cmH2O。16例患者經治療1h后，總有效率達到87.5%。由此可見，無創機械通氣可以迅速緩解急性左心衰竭患者的臨床癥狀，對各種原因引起的急性左心衰竭均是重要的輔助治療措施[5]。

1.2 有創機械通氣

無創機械通氣的應用目前仍有一定的局限性，尤其是對于合并嚴重肺水腫，或是煩躁不安、神志不清、昏迷的重癥患者，并不適合應用無創機械通氣治療。楊文忠[6]對于23例常規治療無效的重度急性左心衰患者，加用有創機械通氣治療，23例患者中有20例患者在24～96h內成功撤機，呼吸困難明顯緩解，動脈血氧分壓及動脈二氧化碳分壓基本恢復正常，總有效率86.9%。有創機械通氣治療均經口氣管插管，連接Drager Evita2 dura或Evita4呼吸機，插管后持續靜脈給予咪達唑侖0.03～0.3mg/（kg·h）或聯用丙泊酚1～3mg/（kg·h），保持人機同步。通氣模式可以選擇同步間歇指令通氣（SIMV）模式+呼氣末正壓通氣（PEEP），當吸氣壓≤20cmH2O，呼氣末正壓通氣≤5～8cmH2O且指令呼吸頻率≤10次/min時，應逐漸過渡到低輔助通氣階段，并繼續給予藥物干預直至撤機[7]。

2 聯合擴血管藥

王靜[8]采用無創通氣聯合硝普鈉治療69例急性左心衰竭患者，在常規強心、利尿、擴血管、糾正電解質紊亂和調節酸堿平衡及對癥治療的基礎上，進行正壓通氣治療，呼氣相壓力（EPAP）5～10cmH2O，吸氣相壓力（IPAP）10～18cmH2O，呼吸頻率14～20次/min，氧流量5～8L/ min。聯合使用硝普鈉擴血管，硝普鈉是一種非特異性血管擴張劑，可以通過舒張血管平滑肌而同時擴張動脈和靜脈，使動脈壓下降，靜脈容量升高，從而減輕心臟前后負荷，增加心臟每搏輸出量，糾正急性左心衰竭。治療后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、經皮血氧飽和度（SaO2）和二氧化碳分壓（PCO2）與治療前比較，均有明顯改善，由此可見，無創通氣聯合硝普鈉治療急性左心衰竭，可以迅速提高血氧飽和度，減輕心臟負荷，有效糾正左心衰竭[9]。張峰等[10]在治療急性左心衰竭患者時，采用烏拉地爾治療，總有效率達到95.5%。烏拉地爾是一種新型擴血管及降壓藥物，主要通過阻滯突觸后a受體擴張動靜脈血管，從而降低外周血管阻力。急性左心衰竭患者經烏拉地爾治療后，臨床癥狀和體征明顯改善，心肌耗氧量降低，加大了對于心肌的保護作用。林強等[11]采用BiPAP呼吸機聯合硝酸甘油治療20例急性左心衰竭，將硝酸甘油30mg溶于生理鹽水50mL內靜脈注射，以小劑量10μg/（kg·min）開始，用電子輸液泵控制。有19例患者治療后30min～2h自感呼吸困難明顯減輕，且肺部啰音明顯減少或消失，有效率達到95.0%。硝酸甘油是一種非特異性血管擴張劑，主要通過舒張血管平滑肌而擴張靜脈，使靜脈壓下降，從而減輕心臟前負荷，降低左室舒張期末壓和降低心肌耗氧量，改善左室功能，糾正急性左心衰竭[12]。

3 聯合鎮靜劑

急性左心衰竭合并嚴重肺水腫的患者，常處于煩躁不安的狀態，且泡沫痰多，并不能耐受無創機械通氣治療。聶增新[13]對18例急性左心衰竭合并嚴重肺水腫的患者，采用有創機械通氣聯合鎮靜劑治療，治療后，患者的呼吸困難癥狀明顯好轉，口唇發紺及肺部啰音消失，動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）及心率（HR）值明顯改善，18例患者均得到有效救治。有創機械通氣采用經口氣管插管，容量控制一輔助通氣模式，呼吸頻率為14～20次/min，PEEP為5～8cmH2O。急性左心衰竭合并嚴重肺水腫的患者，采用有創機械通氣治療可以通過吸氣時氣道正壓給氧，增加肺泡內壓.減少肺水腫時肺泡毛細血管液體滲出，提高動脈血氧飽和度[14]。呼氣末正壓可增加功能殘氣量，改善通氣血流比例，減少靜脈回流，降低心房充盈壓，減少心肌耗氧量。聯合應用鎮靜藥物異丙酚，可以消除人機對抗及過度應激反應，有效發揮協同作用。任紅賢等[15]采用無創正壓通氣聯合小劑量嗎啡治療11例急性左心衰竭患者，由于患者處于煩躁、意識模糊狀態，呼吸頻率＞30次/min；兩肺濕啰音＞50%；氧飽和度＜90%；經靜脈注射嗎啡處理，患者處于安靜狀態后，給予面罩無創正壓通氣，從吸氣壓（1PAP）10cmH2O，呼氣壓（EPAP）4cmH2O開始，當氧飽和度＞90%，呼吸頻率16～18次/min，心率＜100次/min時可考慮開始逐漸降低通氣參數。11例患者經無創正壓通氣聯合小劑量嗎啡治療后，30min內發紺消失，呼吸困難緩解、肺部濕啰音明顯減少，治療后各種監測指標明顯優于治療前[16]。

4 聯合β受體阻滯劑

心力衰竭的常規治療通常是使用利尿劑及血管擴張劑減輕前或（和）后負荷，改善心臟功能。而β受體阻滯劑以其負性肌力往往在臨床上禁用于心力衰竭[17]。最新研究證實，β受體阻滯劑可以抑制心衰時代償性交感神經和激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，從而抑制心肌重塑和心衰進程惡化。葉字法[18]在常規用藥基礎上，聯合β受體阻滯劑美托洛爾治療46例急性左心衰竭患者，42例患者治療后血壓趨于穩定，收縮及舒張功能改善，雖然有3例患者用藥過程中出現頭暈癥狀，但經對癥處理后明顯好轉。

5 討 論

急性左心衰竭是臨床上常見的危急重癥，一旦確診，需立即進行有效救治，否則病死率極高[19]。由于急性左心衰竭時發生的低氧血癥是導致患者多臟器損傷的主要原因，因此，積極采用機械通氣治療，改善患者的缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒癥狀，臨床效果值得肯定[20]。在常規治療基礎上聯合血管擴張劑、鎮靜劑、β受體阻滯劑等藥物，可以最大化的抑制心肌重塑和心衰惡化，改善心衰癥狀，提高心功能，顯著提高治療效果，降低急性左心衰竭的病死率。

[1] 廖品琥,王建荔.ICU鎮靜研究和應用的近況[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2003,24 (6):125-128.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3): 198-200.

[3] Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D,et a1.Norrinvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Postgrad Med J,2005,81(960):637.

[4] 呂斌.無創正壓通氣搶救急性左心衰竭16例的臨床療效觀察[J].中國內科雜志,2010,5(1):33-34.

[5] 順儉勇,童朝陽,黃培志.經面罩機械通氣在重癥急性左心衰竭中的應用[J].中國臨床醫學,2008,15(6):764-766.

[6] 楊文忠.有創機械通氣搶救重度急性左心衰竭23例分析[J].中國臨床醫學,2009,16(6):855-856.

[7] 鈕善福.進一步拓寬面罩機械通氣的適應癥[J].中國呼吸與危重監護雜志,2002,11(1):117-118.

[8] 王靜.無創通氣聯合硝普鈉治療高血壓急性左心衰竭護理觀察[J].山西醫藥雜志,2009,38(5):471-472.

[9] 葉顯智,劉炳煩,李燕屏.機械通氣在急性左心衰竭的臨床應用研究[J].廣州醫藥雜志,2005,36(2):20.

[10] 張峰,賈雪玲.烏拉地爾治療急性左心衰20例臨床觀察[J].社區醫學雜志,2008,6(8):46.

[11] 林強,陳洪.BiPAP呼吸機聯合硝酸甘油治療高血壓急性左心衰竭20例臨床觀察[J].福建醫藥雜志,2009,31(6):39-40.

[12] 秦英智.加強對急性心源性肺水腫的臨床研究[J].中國危重病急救醫學,2006,l8(6):321-322.

[13] 聶增新.有創機械通氣聯合鎮靜劑救治急性左心衰竭的臨床探討[J].江西醫藥,2007,42(9):803-804.

[14] 陳灝珠.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:285.

[15] 任紅賢,李海玲,繆文麗.無創正壓通氣聯合小劑量嗎啡治療急性左心衰竭[J].實用醫藥雜志,2007,24(9):1062-1063.

[16] 郭軼男.觀察機械通氣聯合丙泊酚治療左心衰的療效[J].中國現代醫藥雜志,2010,12(1):91-92.

[17] 孫紀榮.Bi-PAP呼吸機在急性左心衰竭治療中的應用體會[J].海南醫學院學報,2011,17(12):1668-1669.

[18] 曹玉書,劉偉,童皖寧.急性左心衰竭忠者無創正壓通氣中嗎啡的作用[J].臨床肺科雜志,2006,11(5):567.

[19] 林監通.硝酸甘油聯合多巴酚丁胺、多巴胺治療急性心肌梗死早期并急性左心衰竭[J].廣東醫學,2004,25(7):854-855.

[20] 張萍,曹惠芳,張大良.面罩無創機械通氣治療急性肺水腫32例療效分析[J].中華綜合醫學雜志(哈爾濱),2005,6(2):130-131.

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1671-8194（2013）26-0057-02