副胎盤前置與早剝陰道分娩1例

王萍花

（三亞市吉陽鎮衛生院，海南 三亞 572011）

副胎盤前置與早剝陰道分娩1例

王萍花

（三亞市吉陽鎮衛生院，海南 三亞 572011）

副胎盤為一小胎盤，與主胎盤分離，借血管或胎膜與主胎盤相連， 發生率為3%。延伸到子宮頸內口，位置低于胎先露，形成前置胎盤的臨床表現；附著于子宮頸內口，臨產后引起錯位分離，從宮頸附著完全剝離，是產時、產后出血，甚至導致胎兒死亡主要因素。

副胎盤前置；早剝；陰道順產；妊娠

本文就副胎盤前置完全早剝陰道順產1例進行研究、分析如下。

1 臨床資料

孕婦，24歲，G2P0停經38周，因下腹不適伴少量陰道流血2h入院，體檢：T 36.6℃，P 86/min、R 16次/min、BP 110/72mmHg；心、肺、肝、脾無異常；產科檢查：宮口開2cm，宮頸質軟，宮頸管消失，胎先露為頭位，已固定，S-2，陰道有如月經量鮮紅色血液間斷流出，宮縮20″/10′，胎心132次/min，宮高31cm，腹圍90cm，計胎兒體質量約3kg，骨盆外測量各條徑線均正常。孕期無陰道流血史及其它異常情況，此孕前4個月曾做過人流手術，產前不正規檢查兩次。入院初步診斷：①G2P0宮內妊娠38周先兆臨產；②邊緣性前置胎盤？③輕型胎盤早剝？收入院觀察。半小時后宮縮規則35″/4′，胎心142次/min，陰道出血逐漸減少，產程順利，4h后宮口開全，出血停止，胎先露S+2，表面凹凸不平，質軟，觸不到羊水囊及胎頭。拔露時未見胎發，先露部為多個田字樣組織覆蓋，表面呈灰暗紅色，疑為胎頭畸形，遂與孕婦家屬交待。可疑物在陰道左側邊裂開一條縫，隨著先露下降逐漸增大，羊水自破，露出胎頭。胎兒娩出后可疑物縮回陰道內，邊緣外露，新生兒阿氏評分10分，宮壁肌注縮宮素，5min后胎盤娩出，主胎盤旁邊有胎膜連著一個小胎盤，面積約為9cm× 7cm，厚約0.7cm，母體面為灰暗紅色，為胎盤早剝先露部分，兩胎盤間距離約4cm，主胎盤胎膜完整，副胎盤胎膜側邊有個裂口，此為胎兒娩出撐破所致，對合完整。產后子宮收縮佳，陰道出血約200mL，會陰裂傷予以縫合，產后予以抗炎及促子宮復舊治療，定時訪視未見異常。

2 討 論

胎盤是胎兒的重要附屬器官，它是母體與胎兒間進行物質交換的重要器官，正常種植于子宮前壁、后壁或側壁。妊娠足月胎盤呈盤狀，多為圓形或橢圓形，直徑16～20cm，厚1～3cm，中央厚，邊緣薄。具有氣體交換、營養供應、代謝、內分泌、免疫功能[1，2]。胎盤主要由胎兒未分化的致密絨毛膜和母體底脫膜組成。晚期胚泡著床后，滋養層細胞迅速分裂增殖，逐步形成三級絨毛，絨毛干分出許多分支，分別形成游離絨毛和固定絨毛，固定絨毛滋養層細胞與底脫膜共同形成脫膜板，相連絨毛間隙形成之間殘留楔 形的底脫膜形成胎盤隔，成為胎盤母體面。滋養層內面有一層細胞稱為胚外胚層，與滋養層共同組成絨毛膜，約在受精后3周末，胎盤循環建立，胎兒-胎盤循環在胚胎血管與絨毛血管連接之后完成[3]。母兒間的物質交換在胎兒小葉絨毛處進行，胎兒血和母血不相通，隔著絨毛毛細血管壁、絨毛間質及絨毛表面細胞層，靠滲透、擴散和細胞選擇力，再經臍靜脈返回胎兒體內，母血經底脫膜螺旋動脈開口通向絨毛間隙內，再經螺旋靜脈返回孕婦體內。胎盤有母體和胎兒兩套血液循環，兩者的血液在各自封閉的管道內循環。臍動脈將胎兒產生的廢物運輸至胎盤，臍靜脈將O2和營養物質從胎盤運送給胎兒。胎盤分胎兒面和母體面，胎兒面為半透明光滑的灰白色，臍帶動靜脈附著于胎盤胎兒面的中央或稍偏處，向四周呈放射狀分布達到胎盤邊緣，其分支穿越絨毛膜板，進入絨毛干及其分支。母體面為粗糙的暗紅色，脫膜間隔形成若干淺溝分成15～20個胎盤小葉。副胎盤由中等大小的絨毛膜血管，經副葉和主胎盤間的胎膜接受胎兒的血液循環。副胎盤是形態上分離出來的胎盤小葉，每個胎盤葉中心都有自己的血管，這些胎盤葉擠在一起組成圓盤狀，如果一個或幾個胎盤葉沒有擠進去，與主胎盤形成另外一個圓形，就是副胎盤。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部者，稱為前置胎盤。其發生率國內報道為0.24%～1.57%。前置胎盤又分為完全性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口；部分性前置胎盤，胎盤組織部分覆蓋宮頸內口；邊緣性前置胎盤，胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，未覆蓋宮頸內口；胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口，稱為低置胎盤。多胎妊娠時，胎盤面積較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤的發生率較單胎妊娠高一倍。副胎盤亦可到達子宮下段或覆蓋宮頸內口；膜狀胎盤大而薄可擴展至子宮下段均可發生前置胎盤。前置胎盤和胎盤早剝，是妊娠晚期和分娩期嚴重的并發癥，若處理不當可危及母兒生命安全，兩者是產前、產時出血和產后感染的主要原因。

2.1 臨床上常見胎盤形態異常的分類

2.1.1 副胎盤和假葉胎盤

副胎盤是一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一定的距離（至少2cm），且借胎膜、血管與主胎盤相連。如果期間無血管相連，即為假葉胎盤。臨床意義：①連接主、副胎盤的血管可在胎先露部前方橫越子宮內口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期發生破裂或斷裂出血，導致胎兒窘迫或死亡；②副胎盤若附著于子宮下段，于胎先露前方疑為前置胎盤，而正常位置仍有胎盤存在；③主胎盤娩出后，副胎盤可殘留于宮腔內，導致產后出血或感染。假葉胎盤只有胎膜與主胎盤相連，容易疏忽造成胎盤殘留。故在胎盤娩出后應仔細查看鄰近胎膜上有無斷裂的血管或有無大塊殘缺胎膜。此為早期發現副胎盤和假葉胎盤殘留的重要方法[2]。

2.1.2 膜狀胎盤

是胎膜被一層薄而有功能的絨毛膜所包繞，因包脫膜血供豐富，致使平滑絨毛不全退化，孕卵周圍被一層功能絨毛所包圍，而形成薄膜狀大面積的胎盤，類似薄膜故稱膜狀胎盤。由于胎盤過大，附著子宮下段形成前置胎盤，此種胎盤并不影響孕卵發育，可有如中央性前置胎盤嚴重出血，出血開始于妊娠中期，隨著妊娠進展而出血加重，是妊娠晚期出血重要原因[1]。

2.1.3 匙狀胎盤

匙狀胎盤的臍帶附著于胎盤邊緣，形似兵乓球拍，又稱球拍狀胎盤，多見于早產病例。

2.1.4 輪廓胎盤和有緣胎盤

胎盤的胎兒面中央凹陷，周邊為一層白色、不透明的厚膜環，當此環可位于胎盤之不同距離，這種稱胎盤為輪廓胎盤或輪狀胎盤。當此環緊靠胎盤邊緣，則稱有緣胎盤。環繞胎盤之膜可為完全性，亦可為部分性。環內胎兒面的大血管自臍血管分支向四周延伸，血管至環的邊緣突然終止。形成原因可能是由于孕卵的植入能力較弱，未能溶解足夠的底蛻膜，導致在發育早期絨毛膜板形成過小，邊緣的絨毛組織斜向外側生長，累及周圍的蛻膜而形成之。輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義為：①產前出血。由于胎盤邊緣血竇壁薄弱而易破裂，常致產前出血，多發生在孕晚期，出現多次無痛性少量陰道流血，與前置胎盤不同的是其出血量不隨孕期延伸而增加；②晚期流產及早產。多由其邊緣血竇破裂、胎盤功能不全所致；③產后出血。可因第三產程時胎盤剝離不全、胎膜殘留或宮縮乏力引起。故無痛性陰道流血的孕婦，在除外前置胎盤后，應考慮輪廓胎盤的可能。一般無需特殊處理，以靜臥、保胎及防止早產為主。產時注意胎兒窘迫，警惕胎盤、胎膜殘留，以避免產后出血及感染。產后仔細檢查胎盤，以排除其他胎盤異常。

2.1.5 單胎多葉胎盤

孕卵著床后。底脫膜血管供應障礙，呈局灶狀分布，僅血管豐富的底脫膜處才有葉狀絨毛膜發育，故形成的胎盤可呈多葉狀。若兩葉胎盤完全分開，其血管不相連，直接進入臍帶時才合并，稱雙葉胎盤；若兩葉胎盤未完全分開，兩葉的血管亦相連，稱為復胎盤；胎盤完全分離≥三葉，稱為多葉胎盤。這類胎盤在剝離、娩出時易造成胎盤殘留，引起產后出血及感染。

2.2 副胎盤及其前置形成的原因

發生機制尚不清楚，認為是子宮內膜發育不良、炎癥受損或病變，如多次人流、分娩和產褥感染等，使囊胚附著處營養條件或血供足。促使胎盤找一較好的蛻膜部位，及胎盤遷徙，因而形成副胎盤。由于初期脫膜發育不全或創傷性子宮內膜缺陷，如子宮疤痕、子宮畸形、子宮肌瘤等原因，使底脫膜部分性或完全性缺失，致胎盤黏附、植入異常[2]。如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝。如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發育，就會形成長而薄的胎盤，稱為膜樣胎盤。孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮黏膜有炎癥病變，就會形成副胎盤。這些形態各異的胎盤都是胎盤黏附和種植異常。

2.3 副胎盤前置與早剝的臨床表現

副胎盤并不影響妊娠，但如有三種情況就影響母兒安全。①附著子宮下段或宮頸口形成前置胎盤。出現無痛性陰道出血，因反復出血可致孕婦貧血或因大出血而致孕婦休克，胎兒因缺氧而致窘迫、窒息甚至死亡，胎位異常或抬頭高浮。②連接主、副胎盤的血管可在胎先露部前方橫越子宮頸內口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期發生破裂或斷裂引起產前或產時出血，甚至引起胎兒窘迫窒息死亡，③若在產前未診斷副胎盤，主胎盤娩出后不仔細檢查，容易造成副胎盤遺留，引起產后大出血，產褥感染[1]或敗血癥死亡等。胎盤早剝是妊娠20周后或分娩時，正常位置胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發病率為0.46%～2.1%。按病理類型分為顯性、隱性和混合性三種，底蛻膜出血量少，出血很快停止，無明顯的臨床表現，血出血量多，形成胎盤后血腫，血液沖開胎盤邊緣經宮頸管向外流出，稱為顯性剝離或外出血。若胎先露部固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內出血。由于子宮內有妊娠產物存在，子宮肌不能收縮壓迫止血，血液沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，為混合型出血。按臨床表現又分為輕型和重型，輕型以外出血為主，體征不明顯，無腹痛或伴輕微腹痛，子宮大小與妊娠月，胎位清楚，胎心率多正常。重型：常為內出血或混合性出血，為突發的持續性腹痛、子宮硬如板狀、壓痛。可出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。胎位觸不清楚、胎兒多死亡。

2.4 副胎盤超聲表現

通過對子宮壁的系列縱切面、橫切面掃查定位胎盤，如在主胎盤外發現胎盤樣回聲，要多切面顯示兩者的關系，確定兩者沒有聯系才能診斷。

①二維超聲顯示在主胎盤之外有1個或幾個與胎盤回聲相同的實性團塊，與主胎盤之間至少有2cm的距離間隔。②彩色多普勒血流顯像顯示此實性團塊與主胎盤之間有血管相連接，且血管多普勒頻譜提示為胎兒血管。③如果副胎盤是從主胎盤跨過宮頸內口到對側時，應注意有無血管前置。

此例主胎盤位置正常，副胎盤前置子宮頸內口，臨產后宮頸管展平，使附著于宮頸內口的胎盤，不能適應伸展而發生錯位分離，底脫膜出血，形成血腫，使胎盤自子宮附著處全部剝離，胎盤子體面扣在胎兒頭上，母體面顯露在前并形成胎先露，隨產程進展逐漸下降。又因該婦頭盆相稱，副胎盤面積小、微薄，產力良好，促使胎先露快速下降壓迫胎盤剝離面血竇和毛細血管，出血逐漸減少至停止。副胎盤與主胎盤間無血管相通，僅借胎膜相連，主、副胎盤都各自有獨立的胎盤血循環，所以在副胎盤完全剝離后，亦不影響主胎盤血液循環和功能，使母兒順利完成分娩。

[1] 王席偉.助產學[M].北京:人民衛生出版社,2011:254-255.

[2] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:113-117.

[3] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:29-30.

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1671-8194（2013）26-0251-03