談對張仲景論胸痹證治的認識

胡小利 陳績銳 王建巍 史 宏 艾 軍

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001

談對張仲景論胸痹證治的認識

胡小利 陳績銳 王建巍 史 宏 艾 軍

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001

筆者通過對 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇的學習，從胸痹的發生、類型和治療三個方面提出對張仲景論治胸痹的認識，進一步了解此篇一病三癥的關系。期冀加深仲景學術思想的理解。

金匱要略；胸痹；探析

早在 《黃帝內經》中就記載了 “胸痹”一名，如 《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”，而 《內經》中對疾病的藥物治療涉及甚少。張仲景 《金匱要略》“胸痹”篇中，在論述胸痹病因病機的基礎上提出了胸痹相關病證的藥物治療九方，補充了 《內經》中的不足。筆者通過對該篇的重溫學習，從以下幾方面提出對仲景論述胸痹的認識。不足之處，希冀前輩同學予以指正。

1 胸痹的發生

首先應該說對于 “胸痹”一名，胸為病位，痹言病機。而在具體發病上，《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”不難看出，張仲景對于胸痹便是從本虛標實兩方面進行論治。正如仲景在 《臟腑經絡先后病脈證》提出 “若五藏元真通暢，人即安和。”若反之，則是“客氣邪風，中人多死。”對于 “胸痹”這一具體病癥來說，仲景根據自己的實踐經驗出發，進一步指出了 “陽微陰弦”。就如 《胸痹心痛短氣病脈證治》篇中條文1指出胸痹的發作，便是本虛標實，表現在脈相上：陽微，即是上焦虛寒，胸陽不振的本虛之象；陰弦，即是陰邪上乘，寒邪內停的標實之征。這同時也是對具體病癥提出具體的診斷。應該說 “陽微陰弦”四字既是強調脈證，也指出了本病的病因病機，所謂病機是脈癥的內映，脈癥是病機的外候，正是有了陰盛陽衰的病因病機存在，才有了此等脈癥表現。同時，篇中條文2也提出了鑒別診斷：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”，認為，有宿食等實邪導致的呼吸短促困難的癥狀需要與陽虛陰盛的胸痹區別。從條文2對 “短氣”實證鑒別的強調不難推斷，“短氣”一癥是胸痹的主癥之一，這也可以從后續條文的論述中進一步得到驗證。可見仲景辨證用心之細。

2 胸痹的類型

對于胸痹標實的病因及治療，總的來說，仲景主要分為痰壅和氣滯兩方面。

2.1 陽虛痰壅 對于痰濁阻滯為邪，仲景在條文3提出主癥是：喘息咳唾，短氣，胸背痛。脈象上表現為：寸口脈沉而遲，關上小緊數。由于胸痹患者本是陽虛，故心陽不振，心的元真不暢，推動乏力。因為寸口脈候上焦，所以脈象沉而遲。脾為生痰之源，位于中焦，主運化水谷。因為關脈小緊數，可知有停飲，陰邪內盛。由于陽虛陰盛，故陰邪上乘，閉阻胸陽，導致肺氣不宣則短氣，喘息，痰飲內盛則咳唾，閉阻不通，故胸背痛。如 《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”。對于條文4提出：“胸痹不得臥，心痛徹背”則是條文3描述病情進一步發展所出現的癥狀，因為痰飲屬陰，即是寒邪，也是濕邪，濕邪趨下，痰飲盛則不得臥，寒邪重則閉重，故心痛徹背。如果陰寒之邪進一步加重，則導致陰盛損陽，致使胸陽進一步衰微，閉阻加重，如 《醫宗金鑒》云： “陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄”故條文9述 “心痛徹背，背痛徹背心”。可謂是痰壅胸痹的危重階段。

2.2 氣郁而滯 氣滯為主導致胸痹則是以心痞，氣塞為主。條文6言胸中氣塞，短氣，主要因胸陽不振，導致肺的功能失常，宣發肅降功能失常減退，邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，故氣逆為塞，為痞。條文8講： “心中痞，諸逆，心懸痛”也是因為陽氣不運，寒停氣逆而導致。條文5講： “胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”氣郁而成痞，氣逆不降，當中之害。

2.3 血瘀致痹 對于血瘀導致的胸痹，仲景在 “胸痹”篇中沒有明確表達。然我們從條文9可以看出，胸痹重癥時寒邪凝滯已經導致血凝成瘀。如 《靈樞·癰疽》所述：“寒氣客于經脈之中則血泣，血泣則脈不通。”另外，我們從 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中提出：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”可以看出描述瘀血導致胸滿的癥狀，然而有論有法無藥。《醫宗金鑒》云：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也”，《諸病源候論》也指出：“胸痹之候，胸中幅幅如滿，噎塞不利”，應該說與此不無關系，后世瘀血理論的發展也與此不無相關，難以離開此理論的指導。

3 胸痹的治療

對于胸痹的治療，張仲景重在通陽逐陰，以 “溫”、“通”為大法，根據 “隨證治之”的原則，予以豁痰，理氣，補虛。在痰盛為主的情況下，用藥上注重以宣痹通陽，豁痰下氣。藥用瓜蔞開痰散結，薤白通陽下氣，白酒溫助藥勢，共奏通陽宣痹，豁痰散結的功效，或加半夏逐飲降逆，以治痰盛閉重導致的喘不能臥。如果是邪重陽微，此時陽微閉重，心脈阻滯，非豁痰下氣所能。則逐飲同時更注重助陽，以烏頭赤石脂丸，溫心陽、散陰寒、通心絡，看似開郁散寒，實則寓補陽于攻邪。

對于氣滯為主的治療上，則是理氣通陽為主，輔以逐飲補虛。主要以桂枝通陽理氣，枳實破氣開結，并且根據邪正盛虛不同而采取異病同治，對于氣滯重則偏重理氣宣肺，對于痰飲偏重則宣肺逐飲，對于偏虛者則補氣助陽，對于陰邪盛則偏攻邪逐飲。

治療上雖是隨證治之為總則，卻是時時不離開以恢復 “五臟元真通暢”為指導原則，從用藥上我們可窺一斑，如以白酒、薤白通陽，杏仁，茯苓宣肺化飲，桂枝、枳實通陽理氣，瓜蔞實豁痰寬胸，茯苓、白術燥濕健脾，附子、干姜溫陽散寒，總以恢復五臟功能為要。另外，還提出了急救的思想，如條文7講的用薏苡附子散緩解胸痹急性發作。

4 結語

通過本篇學習，筆者認為此篇題目雖為三癥，實則一病，應該說心痛、短氣均是胸痹的主癥，病機上歸為仲景所說元真不暢，應該說條文與條文所描述的癥狀病情實際上是一個發展經過，氣滯有輕 （條文8），重 （條文6），虛實夾雜 （條文5）之分，痰壅也有輕 （條文3），重 （條文4），危 （條文9）之分，同時氣滯之證也較痰壅之證稍輕。張仲景 《金匱要略》 “胸痹”篇中雖然只包含九文九法，然而通過對本篇的學習后，筆者認為此篇所涵括的內容卻不止停留于單獨對于胸痹的治療用藥上。其還充分體現了仲景的對疾病發病觀、辨治觀、預防觀三觀的思想。而在對于瘀血導致胸痹的論述方面，雖有論無方，卻為后世血瘀學說奠定基礎。

R256.22

A

1007－8517（2013）11－0020－02

2013.04.01）

胡小利（1980～）：研究方向：中醫內科學。574450870＠qq.com；

陳績銳（1986～）：研究方向：溫病病機理論與臨床應用。493227008＠qq.com

指導老師：史宏，艾軍。

史宏：主任醫師。研究方向：中醫臨床文獻研究、金匱要略方現代臨床和實驗研究。sh＿10318＠126.com