改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術治療肛裂的臨床體會

張智勇聶海英

1.吉林省長春市中醫院肛腸科，吉林 長春 130022；2.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033

改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術治療肛裂的臨床體會

張智勇1聶海英2

1.吉林省長春市中醫院肛腸科，吉林 長春 130022；2.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033

目的：探討肛裂采用改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術術后療效，為臨床手術選擇提供依據。方法：觀察36例患者采用改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術的術后療效、并發癥及愈合時間。結論：改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術優點在于損傷小、愈合快，并發癥少，近期遠期療效均滿意。

肛裂；術式；療效觀察

肛裂是發生在齒線以下肛管皮膚的全層裂開性潰瘍。是齒狀線下肛管上皮過度伸展造成的肛門上皮縱行全層裂開，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍，引起排便性周期性肛門劇烈疼痛。臨床以排便后撕裂樣疼痛、出血、排便困難為主要特征。臨床常分新鮮肛裂和陳舊性肛裂兩類 （即急性期和慢性期）。陳舊性肛裂治療以手術為主，常用的術式以肛裂切除術為主，但復發率較高。2011年8月至2012年5月筆者采用改良肛裂切除術加側位內括約肌切斷術治療陳舊性肛裂36例，均獲得了較好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者36例，男16例，女20例；年齡16～48歲，平均年齡32歲；肛裂病史最短6個月，最長5年。診斷標準參照國家中醫藥管理局1994年頒布的 《中醫病癥診斷療效標準》肛裂診斷。36例患者肛裂潰瘍面均位于截石位第6時位，其中8例合并潛行瘺，18例肛周局部形成哨兵痔及肛乳頭肥大，3例既往1年內曾做過肛裂手術后復發。6例伴不同程度的肛管狹窄。

1.2 手術方法

1.2.1 手術步驟：局麻生效后，取截石位，在第5時位距肛門約1.5 cm處作長1 cm小切口，右手食指伸入肛內觸到括約肌間溝部位，左手持鉗自切口進入，沿皮下進到括約肌間溝部肛管皮下，在右手食指引導下，鈍性分離內括約肌下緣的內側壁和外側壁，將內括約肌下緣挑出，從中切斷，指診肛門松弛，括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可，壓迫止血。然后自肛裂底端于截石位6時位縱形切開肛裂潰瘍面至肛緣外1.5 cm，形成一縱形切口，切口上端切至齒線部位，以10號絲線，雙側結扎切口兩側肛竇，并把結扎的組織多余部分剪去，只保留結扎殘端。如有肛乳頭肥大予以基底部結扎切除，合并形成潛行瘺道者以球形探針從切口處探入至6點處感染肛竇沿探針切開，內口部位雙側以10號絲線結扎。再用止血鉗提起切口下端旁開約0.5～1cm之皮膚，用剪刀在止血鉗下方剪開皮膚，若有結締組織外痔，應包括在切口內，予以一并切除，將裂口從其下方組織分離。剪切時應注意避免損傷括約肌，只剪去裂口的邊緣及底部的瘢痕組織，同時，保留正常的肛管皮膚。術畢，查無活動性出血時，以玉紅膏油紗條敷于切口處，塔形紗布加壓包扎即可。

對于伴肛管狹窄的患者，可于術后行適度擴肛，方法如下：將雙手食指涂上潤滑劑，右手食指插入肛門內，再插入左手食指，兩手碗部交叉，兩手食指掌側向外側擴張肛管，持續擴張肛管3～5分鐘。

1.2.2 注意事項：行側位內括約肌切斷術時，注意摸清括約肌間溝是找到內括約肌下緣的關鍵，進鉗時勿過猛，以免刺破肛管皮膚及直腸粘膜。切斷括約肌后，一定要壓迫止血，防止皮下出血或血腫發生。

1.2.3 術后處理：術后進無渣流食2天，常規預防性應用抗生素，便后用中藥 （本院自制）熏洗，坐浴，每日便后換藥清創，換藥用中藥生肌玉紅膏等，大便干燥者口服潤腸通便藥物。

1.3 療效判斷 從傷口愈合時間、術后效果、肛門功能等方面綜合評價療效。傷口愈合時間判斷：排便時無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，被覆表皮，創面平整。術后效果判斷：隨訪9～12個月，未再出現便時肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢等。指診局部肛竇無壓痛。肛門功能評價方法：肛門指檢順利，無肛門狹窄及松弛，無肛門排便失禁，無肛門潮濕溢液。

2 結果

本組36例患者均一次治愈，痊愈出院。平均住院時間15天，患者愈后肛門指檢順利，指診局部肛竇無壓痛。均無明顯肛門狹窄或失禁，大便困難情況均得到不同程度緩解。出現肛門墜脹不適、潮濕瘙癢2例，經過指導患者調整飲食，保持大便規律后癥狀好轉。患者隨訪時未再出現便時肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢。

3 討論

肛裂是一種常見的肛腸疾病，發病率高，患者痛苦不堪。其病因目前仍存在爭議，常見的說法是：肛裂的發生可能是由于肛管內括約肌痙攣使肛管靜息壓增高，壓迫血管所導致。從而使肛管后位結合處缺血所致。由于肛管局部生理特點，肛門外括約肌淺部，從尾骨起，向前至肛門后方。分為兩束，沿肛管兩側向前圍繞，至肛門前方，又相互聯合。因此，在肛門前后都留有間隙。并且肛提肌的大部分均附著于肛管兩側，前后較少。可見，肛門前、后方不如兩側牢固，容易受損傷，肛管后正中部皮膚較固定，直腸末端位置由后方向前彎曲，因此肛門后方承受的壓力較大，又因肛管后部血液循環不足，彈性較差，肛門腺分布又較多，是肛裂的好發部位。

既然肛門內括約肌痙攣所造成的肛管局部嚴重缺血是肛裂發生的主要原因，那么根據其病因，決定其治療方案主要是通過減少括約肌緊張性而降低肛管靜息壓，增加局部血液供應，從而提高治愈率，同時防止肛門功能不良，所以緩解內括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵。手術治療的各種方式基本上也都是為了緩解內括約肌痙攣。目前我國采用較多的手術方式是：肛裂切除術和內括約肌切斷術 （分側位、后位切斷術）。

傳統肛裂切除術在切除肛裂局部病灶同時將后位內括約肌切斷，以緩解內括約肌痙攣。但由于術式本身要求，切開較大、較深，并且如前所述，肛管后部血液循環不良，常導致創面遲緩愈合甚至不愈合。并且常出現肛門鎖眼畸形、肛門滲液等并發癥。側位內括約肌切斷術，具有愈合時間短，不發生鎖孔樣畸形等優點，但要嚴格篩選患者，如患者并發潛行瘺道、肛乳頭及哨兵痔等，則不適合單獨行此術式。

筆者將兩種術式同時應用，采用改良后的肛裂切除術，即只切除肛裂局部哨兵痔及肛乳頭肥大、潛行瘺道、瘢痕組織等，然后擴創。以達到促使局部創面愈合的目的，并不于后位切斷內括約肌，這樣可避免切口過深導致愈合緩慢等并發癥。同時施行側位內括約肌切斷術，又能有效緩解內括約肌痙攣，通過減少括約肌緊張性而降低肛管靜息壓，增加局部血液供應，從而提高治愈率，同時防止肛門功能不良。而選擇在截石位5點作切口既避開了大出血的可能性，又松解的比較徹底。筆者多年來采用此種手術方法治療肛裂，適合各期肛裂患者。其優點在于損傷小、愈合快，并發癥少，近期遠期療效均滿意。

［1］胡伯虎，實用痔瘺學［M］.北京：科學技術出版社，1996：318.

［2］張東銘，大腸肛門局部解剖與手術學 ［M］.安徽科學技術出版社，2002：128.

［3］榮文舟，現代中醫肛腸病學 ［M］.北京：科學技術出版社，2000：173.

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1007－8517（2013）11－0079－02

2013.04.19）