急性腸梗阻的診治體會

趙歌今

吉林省查干浩特旅游經濟開發區嶺下鎮中心醫院，吉林 白城 137000

急性腸梗阻的診治體會

趙歌今

吉林省查干浩特旅游經濟開發區嶺下鎮中心醫院，吉林 白城 137000

急性腸梗阻；診治

腸梗阻是外科常見急腹癥。腸道若發生梗阻，病情復雜多變，可危及病人生命。筆者在20多年的臨床工作中，對其診治方面積累了一定的經驗，淺談如下。

1 重視腹部情況的觀察和處理

各種類型的腸梗阻有著共同的臨床表現，即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣，一般腹部癥狀出現較先，隨后才引起全身變化。

1.1 腹痛 為腸梗阻的主要癥狀。早期腹痛常為陣發性，開始輕而隨病情發展逐漸加重，單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛；腹痛時可感覺有氣體下降，至某一部位時突然停止，此時腹痛最為強烈，可出現腸型或蠕動波。如腹痛間歇由長變短甚至為持續性，有腹膜刺激特征或有固定局部壓痛和反跳痛；腹部有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢；腹腔有積液，穿刺為血性，則要考慮有腸絞窄的可能；應盡快實施手術治療。在排除絞窄性時，可適當應用解痙藥。麻醉止痛劑由于其影響病情診斷，所以不可隨便使用。

麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發性絞痛更少見。結腸梗阻不如小腸梗阻腹痛明顯，且多為脹痛。

1.2 嘔吐 嘔吐出現的時間、次數、性質，必須詳細詢問。低位腸梗阻可在腹痛出現后1～2天開始出現，結腸梗阻時嘔吐少見。

1.3 腹脹 腹脹一般較腹痛、嘔吐出現晚，一般來說，低位腸梗阻腹脹比較明顯，表現為全腹膨脹。高位小腸梗阻時腹脹不明顯，麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型，袢型腸梗阻可出現局部膨脹。結腸梗阻時腹部高度膨脹而且往往不對稱。

1.4 排便排氣停止 此點在腸梗阻診斷上不能作為否決條件，但在腸梗阻性質的診斷上卻很重要；某些絞窄性腸梗阻如腸套疊，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。直腸指診可提早做出診斷。

1.5 X線檢查 一般在腸梗阻發生4～6小時即可顯示出腸腔內氣體多數可見液平面及氣脹腸袢，由于梗阻部位不同X線表現各有特點。超聲檢查可見腸管擴張腸腔內有氣液平面蠕動增強，若有短期內腹水大量增加說明腸壁血供障礙，病情將迅速發生惡化，臨床上應該采取積極主動的治療措施，或立即手術。但也要慎重考慮。

腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫生最擔心的是如果不急診手術，可能會貽誤手術時機，給病人帶來危險；但如果急診手術，是否會將不該手術的病人做了手術，打開腹腔便后悔。要解決這個問題，必須對病情有充分的了解。

首先要明確腸梗阻的特點：陣發性或持續性絞痛是機械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點，如果合并發熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運障礙，需要急診手術治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者病情較輕的患者往往不需要急診手術治療。對于有既往手術史者，既往手術方式及術后癥狀和腹部體征的特點對腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術前搞清楚。出于以上考慮，主診醫師必須親自問病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫生由于閱歷不同、思考方式和知識面不同，對病情的理解也不相同，如果幾個醫生能進行簡短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。

粘連性腸梗阻如系初次發病，說明腸管既往并無通過不暢的問題，本次發病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎上又合并了食物堵塞因素，如食物團能夠通過，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術治療。當然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復通暢，需要盡快手術。如果既往已有腸梗阻反復發作，說明腸管狹窄問題持續存在，非手術治療往往不能徹底解決問題，需要手術。不能因為“越手術越粘連”而拒絕手術，“粘連”和“梗阻”是兩個概念，粘連是絕對的，梗阻是粘連的并發癥。手術的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。

術后早期腸梗阻在處理上有時較為棘手。術后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術極難將其分開，且容易造成腸管廣泛破損，術后并發腸瘺，因此不宜手術。經過全腸外營養、生長抑素和糖皮質激素等非手術治療，絕大多數病人可以康復。但腹部手術后早期出現的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個別病人在腸功能部分恢復后可出現腹部絞痛等機械性腸梗阻表現，如果經積極的非手術治療仍不能緩解，應及時手術，切不可將術后出現的腸梗阻一概列入非手術治療。當然，術后早期的腸梗阻在處理時需要考慮許多因素，如最近一次手術情況、再手術的難度、對腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術方式、病人及其家屬的支持與理解、對上次手術醫生名譽的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現偏差，也最需要認真對待。

2 全身情況的觀察和處理

2.1 不完全性腸梗阻或梗阻在回腸下段時，嘔吐癥狀較輕，患者僅表現口渴、疲倦等癥狀，完全性腸梗阻病程超過3天以上者，可出現明顯的口干、尿少、眼窩凹陷等脫水癥狀。應及時給予相應糾正，補液總量的1/3～1/2應是糖鹽水，第1個500～1000ml，在1～1.5小時內滴完，以后根據病情決定輸液速度。一般先輸入500m l生理鹽水，然后可交替輸入幾種不同液質的液體。

2.2 抗生素的應用 腸梗阻時為了預防和控制感染，需要應用兩種以上抗生素，應交替分上午、下午滴入，以保持抗生素的有效血濃度。

3 非手術療法的適應范圍和注意事項

急性腸梗阻治療方法的選擇應根據梗阻的原因、性質、部位以及病人全身情況而定。對病因診斷明確的腸梗阻（如麻痹性腸梗阻），如病因已解除可持續性保守治療。對絞窄性腸梗阻，如經非手術治療未能緩解應早期進行手術治療。根據體會，觀察時間不宜超過6小時。對于單純性梗阻可觀察48小時左右。在非手術治療時應嚴密觀察病情變化，以免延誤病情。

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1007－8517（2013）03－0058－01

2013.01.15）