淺析急性出血壞死性胰腺炎的治療及愈后

楊 浩

吉林省榆樹市醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

淺析急性出血壞死性胰腺炎的治療及愈后

楊 浩

吉林省榆樹市醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

急性出血壞死性胰腺炎；治療；愈后

急性出血壞死性胰腺炎來勢猛，病情發(fā)展迅速，死亡率高，作者就病因及并發(fā)癥的處理、治療及愈后進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院近三年共救治急性出血壞死性胰腺炎患者31例，為男21例，女10例，年齡28－73歲，平均年齡50.1歲，其中“急性膽源性胰腺炎”19例，占發(fā)病總數(shù)的61.2%，包括膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸、急性膽管炎并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎患者16例，膽囊結(jié)石、膽囊炎并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎患者3例；酗酒、暴飲暴食、手術(shù)、外傷等其他因素致病者12例。入院72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克表現(xiàn)者23例，合并多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）患者11例。

1.2 治療及結(jié)果 手術(shù)治療24例，其中16例膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸、急性膽管炎并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎患者有10例行開腹手術(shù)治療，“經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)”患者6例，膽囊結(jié)石、膽囊炎患者手術(shù)治療3例，其他原因手術(shù)治療5例，術(shù)后死亡5例。保守治療7例，死亡2例。

2 討論

2.1 手術(shù)治療 對于膽源性胰腺炎患者，尤其是膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者爭取早期（發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)）手術(shù)是必要的，解除病因、減壓引流膽道同時(shí)緩解胰管梗阻、減少膽汁反流入胰管、減輕感染中毒癥狀。具體術(shù)式有：開腹行膽總管切開取石T型管引流、胰周壞死組織清除、腹腔引流術(shù)，可同時(shí)選擇性做胃減壓造瘺術(shù)和營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)，是否同時(shí)行胰腺規(guī)則性切除術(shù)近年來說法不統(tǒng)一，視具體情況而定；術(shù)中探查存在膽囊結(jié)石者可同時(shí)行膽囊切除術(shù)，“經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)”對于迅速緩解膽總管梗阻、減壓引流膽道、通暢胰管、減輕手術(shù)打擊、減少開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥具有明顯優(yōu)勢；對于腹腔及胰周積液較多和/或繼發(fā)腹腔感染的患者在此基礎(chǔ)上行腹腔置管引流、沖洗術(shù)。無論哪種術(shù)式，術(shù)后每日行腹腔沖洗是必要的，可將腹腔內(nèi)富含大量胰酶的液體及壞死組織、膿汁沖出體外，減輕腹腔感染及全身感染中毒癥狀。方法如下：在臍下方做小切口，向上腹部及盆腔分別置入兩根膠管（進(jìn)水管和出水管），如為開腹手術(shù)后可經(jīng)原胰周及下腹部、盆腔置入的引流管沖洗，效果更佳，每日用生理鹽水10000毫升左右進(jìn)行腹腔沖洗，其內(nèi)可加入少量抗生素，沖洗后接負(fù)壓吸引。對于單純性膽囊結(jié)石、膽囊炎并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎患者，待病情恢復(fù)后三個(gè)月，如病情允許應(yīng)行膽囊切除術(shù)以去除病因。對于酗酒、飲食、創(chuàng)傷、手術(shù)等其他因素誘發(fā)的急性出血壞死性胰腺炎患者，經(jīng)短期內(nèi)保守治療，休克、臟器功能衰竭無法糾正的患者和/或繼發(fā)腹腔內(nèi)感染的患者，筆者認(rèn)為仍需積極手術(shù)治療。

2.2 非手術(shù)治療 首先常規(guī)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、糾酸、抗休克治療，如為休克失代償期，可建立兩條以上靜脈通路，必要時(shí)做靜脈切開或中心靜脈壓測定，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，先靜脈輸入高滲膠體液，血漿及血漿代用品（右旋糖酐、羥乙基淀粉等），5%碳酸氫鈉溶液的應(yīng)用可同時(shí)糾正代謝性酸中毒，后輸入晶體液，如果短時(shí)間內(nèi)休克無明顯改善，加用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等，以收縮外周血管，舒張腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等，維持主要臟器的血液供應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，對休克的治療、預(yù)防和治療臟器功能衰竭有積極的作用，力爭使血壓維持在90/60mmHg以上。早期足量的腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松）的應(yīng)用也屬必要，對于減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，減輕感染中毒癥狀很有幫助，但同時(shí)注意胃粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用。抑制胰腺分泌：一旦診斷明確即應(yīng)使用生長抑素類藥物（善得定、施他寧）；西咪替丁、胃氫泵抑制劑（奧美拉唑），可間接抑制胰腺分泌，同時(shí)保護(hù)胃粘膜預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；胰蛋白酶抑制劑（加貝酯）等可同時(shí)應(yīng)用。給予解痙、止痛類藥物（避免使用嗎啡、杜冷丁等藥物，防止Oddi括約肌痙攣），糾正電解質(zhì)紊亂，吸氧治療。待休克糾正后，可給予全腸外營養(yǎng)（TPN），同時(shí)注意對血糖的調(diào)控，開腹手術(shù)患者可于術(shù)后一周左右腸功能恢復(fù)后，經(jīng)空腸造瘺管注入營養(yǎng)液（TEN）。早期足量應(yīng)用廣譜抗菌素。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 早期并發(fā)癥主要有：休克（早期為低血容量性休克，后可繼發(fā)感染性休克）、電解質(zhì)紊亂、臟器功能衰竭（急性腎衰、心衰、呼吸功能衰竭、胰源性腦病、應(yīng)激性潰瘍）、胰周及腹腔感染（腸道細(xì)菌移位繼發(fā)感染），所以早期的上述補(bǔ)液、抗休克治療，維持有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，對預(yù)防臟器功能衰竭及病情的好轉(zhuǎn)具有重要意義。足量靜點(diǎn)廣譜抗生素，一旦出現(xiàn)腹腔感染（腹腔積液為膿性）則使病情復(fù)雜化，預(yù)示愈后不良，死亡率增加，此時(shí)可考慮手術(shù)治療或再次手術(shù)清除壞死組織及感染灶，每日行腹腔沖洗術(shù)。晚期并發(fā)癥主要有：胰瘺、胃腸道瘺、假性胰腺囊腫等，經(jīng)對癥治療胃腸道瘺無法自愈或假性胰腺囊腫不能自行吸收者均需手術(shù)治療，術(shù)后胰瘺一般在充分引流下3～6個(gè)月均能愈合，否則考慮手術(shù)治療，另有部分患者轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎或繼發(fā)性糖尿病。

［1］在德、吳肇漢：外科學(xué)（第6版）.北京.人民衛(wèi)生出版社1996.10.

［2］吳正榮、辛維潘、徐向民：現(xiàn)代外科領(lǐng)域研究新進(jìn)展.北京.中國醫(yī)藥科技出社.2011.10

［3］黎介壽、吳孟超、黃志強(qiáng)：手術(shù)學(xué)全集（普通外科卷）.北京.人民衛(wèi)生出版社1999.10

R576

A

1007－8517（2013）03－0104－01

2013.01.07）