跟骨骨術后皮膚壞死原因的探討及防治措施

周忠良 彭 偉* 朱 強 汪 君

（蘇州大學附屬太倉醫院太倉市第一人民醫院，江蘇 太倉 215400）

跟骨骨術后皮膚壞死原因的探討及防治措施

周忠良 彭 偉* 朱 強 汪 君

（蘇州大學附屬太倉醫院太倉市第一人民醫院，江蘇 太倉 215400）

目的 探討跟骨骨折內固定術后皮膚壞死的原因，并提出相應的防治措施。方法 自2009年9月至2012年7月，我院共收治跟骨骨折患者95例，入院后給以消腫等對癥治療，擇期采用跟骨外側弧形切口，AO跟骨解剖鋼板內固定。結果 術后有5例患者滲出較多，后拆除部分縫線，加強傷口換藥，無一例患者發生切口皮膚壞死。結論 引起皮膚壞死的原因較多，主要有跟骨骨折的損傷程度、足跟處皮膚軟組織的解剖特點、手術時機的選擇、術者的操作技巧及手術經驗、術后切口內引流的充分性，以及對合并癥的處理等。

骨折；皮膚壞死；內固定

跟骨骨折是足部常見損傷，占跗骨骨折的60%～65%，所有骨折的2%[1]。最常見的致傷原因是高處墜落，常伴有脊柱骨折。跟骨骨折治療方法很多，針對“SandersⅢ、Ⅳ”型骨折，現在多采用足跟外側切口切開復位及鋼板內固定治療。但有部分患者術后會出現一些并發癥，其中切口愈合不良是跟骨骨折術后最麻煩的并發癥[2-4]。我院自2009年9月至2012年7月共收治跟骨骨折患者95例，術后無一例患者發生切口皮膚壞死，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男70例，女25例，年齡21～60歲，平均38.4歲，其中單側跟骨骨折80例，雙側15例，按Ssnders分型，Ⅱ型80例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。致傷原因：高處墜落傷75例，車禍傷20例，合并傷：胸腰椎骨折10例，脛腓骨骨折5例，踝關節骨折20例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

患者入院后，患肢石膏托固定并抬高，甘露醇等消腫對癥治療，適當的活動，積極請相關科室處理合并癥，直到腫脹減退，皮膚皺折試驗（Wrinkle Test）陽性，出現張力性水泡的結痂后再行手術。

1.2.2 手術過程

常規術區消毒，患肢大腿根部捆扎止血帶，驅血，采用跟骨外側弧形切口，起自外踝下5cm，于跟腱和腓骨長短肌之間，縱行向下至外踝下2.5cm足底皮膚和外側皮膚交界處弧形折轉，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，仔細分離，保護好腓腸神經，翻起軟組織，將跟腓韌帶、腓骨長短肌腱、腓腸神經均包括內，于距骨鉆入3枚克氏針，利用彎曲的克氏針保護皮瓣[5]。避免反復牽拉，充分暴露距下關節，用血管鉗撬開跟骨外側骨皮質，清晰觀察到前、中、后關節面情況。然后從跟骨后側沿長軸鉆入2～3枚克氏針，撬撥恢復跟骨長度、Bohler角、Gissane角，確保各關節面的平整。克氏針臨時固定后外側骨皮質可剪碎原位植骨，必要時取髂骨植骨，跟骨解剖鋼板固定，橫向擠壓跟骨使恢復寬度。負壓引流球充分引流，全層縫合切口，加壓包扎，石膏托固定。

1.2.3 術后處理

患肢抬高，抗生素預防感染，活血藥物促進局部血液循環，引流液＜50mL后拔除引流管，根據病情的需要及時換藥并囑患者進行早期功能鍛煉。

2 結 果

術后有5例患者滲出較多，后拆除部分縫線，加強傷口換藥，無1例患者發生切口皮膚壞死。

3 皮膚壞死原因及相應的防治措施

3.1 足跟部皮膚軟組織的解剖

跟骨外側軟組織相對較薄，顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規則，分支如樹枝，當其接近表面，斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨立，血管數目較足底明顯減少[6]。跟骨外側L形切口分3部分，遠側段自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅實的皮膚上緣走行。近側段在足跟上方從小腿下端后正中線開始縱行向下，在足跟外側與遠側臂切口相交，二者交角約成100°。切口遠側段上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統，上方由腓動脈穿支及跗外側動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側動脈供給。切口部位皮膚軟組織血循環較差，術后易引起創口邊緣皮膚壞死或繼發感染，導致創口不愈合的發生。此外足外側方血供系由腓動脈及其分支供應，此動脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有大致相同的走向，外側入路，上述結構易損傷，出現創口皮緣壞死。

3.2 跟骨骨折的損傷

跟骨骨折一般是高能量損傷所致，通常伴有軟組織的損傷，高能量的損傷外力壓迫足跟及周圍皮瓣直接或間接導致足跟及周圍皮瓣血供部分或全部中斷。手術時又需剝離骨折端周圍軟組織，再次損傷足后跟及周圍皮瓣的血供，最終導致跟骨及皮膚血供的中斷；另外該處皮下軟組織少，皮膚張力大，植入一定厚度的鋼板后張力更大，使供血的血管閉塞，最終導致皮膚壞死[7]。患者入院后患肢均制動并抬高，行冰袋冷敷，甘露醇等脫水消腫，同時候注意患肢末梢血運及感覺的變化，足背動脈搏動、足趾屈伸活動的情況。警惕骨筋膜室綜合征的發生。

3.3 手術時機的選擇

俞光榮[8]等認為：跟骨骨折后腫脹嚴重，其高峰期在傷后3d左右，極易出現張力性水泡，故其手術時間應在腫脹高峰期前或后。我們認為，無論是開放性還是閉合性跟骨骨折，均積極消腫后手術治療。開放性跟骨骨折清創后臨時固定骨折塊，待創面愈合后在行骨折切開復位內固定術。閉合的骨折待其皮膚腫脹明顯減退，無凹陷性水腫，皮膚皺折試驗（Wrinkle Test）陽性，出現水皰的待其結痂后在行手術。

3.4 術者的操作技巧及手術經驗

粗暴的操作是跟骨骨折術后切口皮膚壞死的重要因素之一，我們采用傳統的外側L形切口，起自外踝5cm，位于跟腱和腓骨長短肌之間，縱行向下至外踝下2.5cm足底皮膚和外側皮膚交界處弧形折轉，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，這樣的切口位于2個血管區的交接處，確保了切口的兩邊都能得到最大的血液供應。切時一刀見骨，暴露的過程中銳性切開及骨膜下剝離，全層皮瓣翻起，克氏針固定皮瓣。術中操作輕柔，禁用夾皮緣及皮瓣，禁用電刀剝離皮瓣。L形切口轉折處為皮瓣的尖端，在游離翻起皮瓣暴露跟骨的過程中容易損傷跟外側動脈，導致局部血運差，這也是跟骨骨折切口壞死的常見部位[9]。足跟部皮膚較厚，切口遠側介于跟骨與皮膚之間是豐富的彈性脂肪組織，切開皮膚后如果行皮下游離，容易發生脂肪液化，也是皮膚壞死的因素之一。復位及固定時充分保護好血管及神經，避免反復牽拉皮緣造成損傷。力爭一次到位。盡量縮短手術時間（＜2h）及止血帶使用時間（＜1.5h）[10]。術中操作時還應仔細保護腓淺神經及腓骨長短肌，避免皮膚及軟組織失去神經營養而發生壞死。術中我們撬開外側骨皮質可以充分暴露關節面，同時可以作為植骨的骨材料，縫合切口用絲線做全層縫合皮膚，可以防止過度皮下縫合引起線結反應的發生率。

3.5 術后切口內引流的充分性

術后切口充分的引流是至關重要的。首先術中止血要徹底，很多的文獻都沒有提到這點。加壓包扎切口時盡量在止血帶下進行，這樣能減少切口內的出血量，避免了皮下血腫的形成，使得皮瓣能與跟骨表面緊密相貼。選用負壓引流球作為引流裝置而不選用引流管，因為在傷口加壓包扎的時候引流管容易被擠壓閉死而導致引流的不充分。引流物的放置是橫貫切口的水平部。術后堅持每天換藥，觀察切口皮膚的情況以及滲血滲液情況，根據引流液量的多少拔掉引流條。如果遇到局部皮膚發紫發黑的情況，及時間斷拆部分縫線。同時為避免腫脹對皮瓣血運的影響，應抬高患肢。脫水劑積極消腫治療。

3.6 合并癥的處理

重視患者合并癥的處理。合并有貧血，糖尿病，高血壓，營養不良等的患者，術后皮膚壞死的機會增加。所以術前糾正貧血，控制患者的血糖血壓，協助制定飲食計劃，改善飲食，增加營養也顯的尤為重要。跟骨骨折時雖然我們對跟骨骨折有了很深刻的認識，對骨折的固定也有了豐富的經驗，但是依然無法避免并發癥的發生。根據我們的經驗，我們建議：①手術盡量擇期治療。②手術指征嚴格把關。③術后仔細的觀察傷口的情況，出現問題及時處理。④手術中操作輕柔，避免多余的動作。⑤手術止血帶下，手術時間盡量不超過2h使用止血帶時間盡量不超過1.5h。⑥對足跟部皮膚軟組織的解剖特點要熟悉。

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R683.42

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*通訊作者