連續硬膜外麻醉導管誤置入血管的分析

姚 軍

曲阜市中醫院麻醉科，山東 曲阜 273100）

連續硬膜外麻醉導管誤置入血管的分析

姚 軍

曲阜市中醫院麻醉科，山東 曲阜 273100）

目的 探討硬膜外麻醉導管誤入血管的臨床表現和處理方法，減少麻醉風險。方法 對2005年1月至2012年12月中遇到的6例連續硬膜外麻醉導管誤置入血管患者的原因、救治經驗及預防措施加以分析。結果 本組連續硬膜外麻醉1538例次中有6例發生導管誤插入血管，占同期連續硬膜外麻醉的0.39%。結論 細致操作，仔細觀察，恰當處理，才會減少麻醉失敗，避免發生局麻藥中毒反應，減少危及生命的導管誤置入血管的麻醉機會，低位硬膜外麻醉置管時要力求避免導管誤入血管，減少并發癥的出現。

誤置入血管；硬膜外麻醉；導管；風險

連續硬膜外麻醉導管誤插入血管的發生率雖然較低，但也并非罕見，發生率在0.20%～2.80%之間[1]。如觀察不仔細，處理不及時或不當，不僅可能導致麻醉失敗，還可發生局麻藥中毒反應，甚至危及生命。筆者于2005年1月至2012年12月中曾遇到6例。現將發生原因、救治經驗及防范措施介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例發生導管誤插入血管，占同期連續硬膜外麻醉1538例次的0.39%，男∶女為1∶2，其中3例是剖宮產患者，占剖宮產連續硬膜外麻醉272例次的1.1%。年齡20～35歲。穿刺點為胸12～腰3。置管長度為5～7cm。穿刺針為18號和帶刻度的導管（外徑l毫米）麻醉用藥系2%利多卡因。除3例剖宮產患者外，均加用了腎上腺素（1∶20萬）。

1.2 診斷依據

①本組穿刺成功后硬膜外腔均末見出血，但置管后部有血液回流，且均為純血；②導管內見回血時，再抽吸均有抽之不盡感；③當注入局麻藥后，迅速出現了毒性反應；④發現回血時，采用退管回抽的試驗方法，當導管退出血管時，即不能再抽出血液。

1.3 臨床表現

置管后有2例血液自導管內自動流出，1例注藥前回抽時抽出血液。另3例雖未抽出血液；但注5mL試驗劑量后，l例迅速出現了寒戰反應，且有血液自導管內流出。另兩例反應輕微，針管內有少量回血，未重視，當又注入10mL原藥液時，迅速出現了局麻藥中毒反應。患者肌顫，血壓升高，心率增快，自述頭暈、胸悶。其中1例出現驚厥，同時驚叫兩聲后呼吸暫停（10多秒鐘）神志消失。面罩下吸氧觀察，5min后神志清醒，肌顫減輕并逐漸消失。導管內有回血，再抽吸時抽出血液，均為純血，且有抽之不盡感。無麻醉平面。

1.4 處理方法

4例采取邊回抽邊退管的方法。當導管退出血管（2～4cm），回抽無血時，固定導管注藥。麻醉效果均滿意。另2例因處理和觀察患者局麻藥中毒反應，延誤了時間，導管被血凝阻塞，其中1例撥管后改換椎間隙另行穿刺。另l例因手術野已消毒，改全麻完成手術。

2 討 論

2.1 解剖學基礎

硬膜外腔后間隙位于黃韌帶與椎弓骨膜之前，兩側有脊神經后根，該間隙內充滿脂肪、血管和淋巴組織。硬膜外穿刺注藥進入此間隙，作用于上行神經而起到阻滯麻醉。硬膜外腔后間隙血管主要有2條縱行的在后間隙外側的靜脈干及眾多的交通支連接而成椎內靜脈叢，滿布于硬膜外后間隙[2]。這些豐富的靜脈叢，是導致可能出血的解剖學基礎。任何需要硬膜外麻醉的手術均有導管誤入血管的病例，但臨床常見于低位硬膜外麻醉，女性多于男性，本組男女比為1∶2。足月妊娠剖宮產、腹腔巨大腫瘤以及下肢靜脈曲張手術者，下肢及盆腔靜脈血通過椎靜脈和奇靜脈回流受阻，致硬膜外腔靜脈怒張時更易發生。硬膜外麻醉導管誤置入血管時，并不是所有患者都能及時從導管內回抽出血液，更多的患者在注藥后出現毒性反應方能識別。為了能及時識別，應重視注射試驗劑量時的觀察[3]。如果觀察不細，可能會引起嚴重中毒反應[4]，搶救不及時或搶救不當，甚至有生命危險。

2.2 導管誤入血管的其他因素

①有關生理因素的影響：本組產科連續硬膜外麻醉導管誤入血管的發生率較高。由于產婦血容量增加，血液動力學的改變。增大的宮體使下腔靜脈受壓，血回流障礙，至椎管內靜脈擴張，血管壁變薄，硬膜外腔變窄，增加了導管誤入血管的機會；②置入導管過長更易誤入血管。本組置管長度均超過了5cm；③置管遇有阻力時，即有可能是頂在血管壁上，勉強送管則可能誤入。本組有3例置管時遇到阻力，用力送管通過障礙時感置管順利。

2.3 預防措施

①穿刺的方向及針尖的位置應適宜；②導管應仔細檢查，及時更新；③置管應輕柔，遇到阻力時，應查找原因，判明情況，不可勉強送管。以免穿破血管；④置管不宜過長，應以3cm為限，以減少誤穿的機會；⑤置管后應常規先作回吸試驗。但有否血液回流不能成為判斷的唯一依據。有回血時應鑒別是在穿刺或置管時損傷了血管，還是在置管時導管誤插入了硬膜外腔血管內。有條件時可做血液成份檢驗或從導管注入造影劑，以便證實；⑥試驗劑量一般應以3mL為宜，不應過多，避免發生意外。若有導管誤置入血管的嫌疑時，務必不要使用空氣為推入試驗劑，有人報道了1例硬膜外麻醉導管誤人血管致空氣栓塞[5]。

2.4 筆者文中6例硬膜外導管誤置入血管，未發生1例發生嚴重的呼吸、心跳驟停麻醉急癥，術后隨訪未見硬膜外膜發生血腫而導致肢體功能障礙后遺癥患者。總之，連續硬膜外麻醉導管誤置入血管的患者，一定要早發現早診斷、及時處理，如是方可減少硬膜外麻醉嚴重并發癥。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997: 638-650.

[2] 周秉文.腰背痛[M].北京:人民衛生出版社,1989:9-12.

[3] 顧爾偉,蘇偷.硬膜外麻醉時導管誤入血管30例分析[J].安徽醫科大學學報,1988,23(3):218.

[4] 杜洪玫,余秀榮.硬膜外麻醉誤注人血管引起嚴重中毒反應2例報告[J].山東醫藥,1996,36(7):58.

[5] 李昌海,溫畝敏,張廣蘭.硬膜外麻醉導管誤人血管致空氣栓塞一例報告[J].臨床麻醉學雜志,1993(3):128.

R614.4

B

1671-8194（2013）30-0137-02