探討環節質控對終末病歷質量的影響

劉 箭

（解放軍第十二醫院，新疆 喀什 844200）

探討環節質控對終末病歷質量的影響

劉 箭

（解放軍第十二醫院，新疆 喀什 844200）

目的 針對于某醫院所施環節質控對終末病歷質量的影響做分析和探討。方法 將此醫院的臨床科室劃分為內科、外科、婦產兒科和專家門診科四個組，對四個科室分別隨機抽取病歷資料各150份，并且實施環節質量監控，分別比較各個科室的甲級病歷率、病歷不完整率、病歷的返修率以及病歷不完整和前幾位數據的變化情況。結果 在實行環節質量監控后的終末病歷比實施之前終末病歷甲級病案率有顯著的提高，然而病歷不完整率以及病歷返修率則均呈現下降的狀態，在入院病歷和病程記錄方面也比之前完善多了。其統計的數據對于醫院的后期發展也有一定的對照意義。結論 實施環節質量監控對于終末病案的質量提高具有一定的促進作用，完善了之前病歷方面的不足填補了醫學方面的漏洞

環節質控；終末病歷質量；影響

隨著社會的發展，人們對于生命財產的重視度在逐步的提升，而醫患關系也成為了目前最熱門的話題，醫療糾紛，交通事故的鑒定等等很多問題都必須通過醫院來提供法律憑證。醫療的質量關乎著整個醫院的發展狀況，所以一本完善的病歷對于后期的治療和問題的解決起著重要的決定作用。所以對于環節的質量監控是絕對有必要實施的，對于環節病歷質量的檢查也是質量監控的重要組成部分。故實施環節質量監控對于終末病案的質量提高具有一定的促進作用，同時也可以促進醫院醫學事業的發展。緩解目前日益緊繃的醫患關系[1,2]。總而言之，環節質控對于各方面都是有百利而無一害，希望引起各個醫院的足夠重視。

1 資料與方法

將醫院的臨床科室，劃分為內科組、外科組、婦產兒科組和專家門診組四個小組，歷資料各150份，對四個科室分別隨機抽取病歷資料各150份，收集的病歷總數為600份。關于終末病歷質量的評價指標，其中包括甲級病歷率（%）、病歷的不完整率（%）、病歷返修率（%）及主要前幾位數據的變化情況。數據的主要來源是醫院醫療統計信息報表及出院病歷終末質量明細報表。

2 結 果

2.1 環節的質量監控對于終末病歷質量有著顯著的提高作用，在醫學治療過程中，實施環節質控后，調查結果顯示，各個小組的終末病歷中甲級病率和之前的相比之下有了顯著提高，病歷不完整率及其返修率等均呈現下降的水平趨勢。

2.2 病歷不完整的情況變化主要表現為病歷單的首頁填寫不夠完整或是填寫不規范方面，在患者入院之后的病歷和病程發展記錄中，缺陷較之前相比均都有了明顯的減少，說明在整個病歷單的書寫完整性和書寫水平方面有著顯著的提高，表明整體病歷書寫水平較前有提高；在醫師的開出的診療計劃和檢查化驗單方面和之前相比較之下并沒有明顯的不完整性。

3 討 論

3.1 環節對于病歷的質量控制一般分為3步：一是對于各個科室的自我檢查的一級質控；二是所在醫院的病歷質量控制評審小組的二級質控；三是有關的病案質量監測管理中心管理科運用網絡監控的三級質控。

3.1.1 一級質控中主要都是指通過住院醫師、上級醫師、住院部總醫師、科室的主任、辦公護士這五個環節層層把關，做好本科室內的自我檢測，查缺補漏，以達到終末病歷質量所需要的標準要求。

3.1.2 二級質控中主要是由各科室的主任，醫務處的助理人員，醫院的質量監控專職人員以及各個住院部的總導師構成的，檢查的時間盡量做到每個星期至少一次檢查，這樣才能夠及時的發現問題和解決問題，避免問題的長此以往的惡性發展。

3.1.3 三級質控主要運用網絡系統對全院的患者病歷進行電子收錄并且加以檢查，根據標準化的書寫格式和內容逐一篩選出不合格，不完整的病歷，并加以分級和評分。對存在嚴重問題的醫師要給與嚴重的批評，只有這樣從三個方面進行處理才會更全面的發現問題，并解決問題，只有各方面都得到規范化的操作，醫院才會得到更好的發展。

3.2 環節質控應用于醫院中的重要意義：病歷是作為醫務人員在臨床診斷治療過程中的重要輔助性工具，對患者的用藥情況和病情的診斷和發展都會用書面的表達形式加以詳細的記錄，其中書寫內容的詳細程度和工整度從某些反面可以看出一個醫者的職業操守，和對待工作的態度。并且病歷單在法律中也具有一定的地位。所以及時并準確的書寫病患的病歷不僅是對醫療質量水平提高的推動同時也是相當于法律對于醫師所提出的隱形的要求。患者在治療過程中如果對治療方案存在疑慮可以復印病歷，醫師對于病例的書寫不能存在改動的跡象，即使是在病歷書寫不完善的情況之下[3]。這樣對于患者也起到了一定的保障作用。因此，只有加強對病歷的環節質控并及時的發現病歷中的不完善之處才能達到提高病歷書寫質量的目的。

3.3 環節質控的特點有以下幾點

對于病歷的質控是將問題發生的源頭就加以重點檢測控制，這樣有利于快速高效的找出問題和解決問題。端正了各個醫師的職業態度，從小事做起，做到不粗心大意，認真負責。從各個科室到各個部門機構的提升來層層遞進式的監督，指導，來對醫院的發展起到實質性的幫助作用。

3.4 對于環節質控的方面的經驗總結

①各個科室實行從上到下的從里到外的逐層監督和指導，互相學習互相幫助，每個人才會各負其責的工作。②將各個科室中每個醫師的書寫病歷與業績的考核相掛鉤，處罰實行連帶制度，這樣才能讓各個科室的上至領導下至普通醫師都時刻謹記自己的工作范圍和職責所在。③對于各項規章制度，必須執行，不能僅限于書面文字而不實施，這樣相當于沒做監控，根本達不到預期的效果。應該及時發現及時整頓。④對于新加入的護士也應該給與及時的培訓，實行一對一的師徒幫帶關系。

[1] 劉愛民.醫院管理學#病案管理分冊[M].北京:人民衛生出版社, 2003:5.

[2] 楊敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中國醫藥指南,2010,8(12):303-304.

[3] 陳珍初.以環節病歷質控為突破口提高病案管理質量[J].中國醫學創新,2010,7(12):167-168.

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