手部深度燒傷早期手術治療的回顧性臨床分析

李冬軍 李 明 趙洪良 孫瑞朋 鄭文立 趙連魁*

（石家莊市第一醫院燒傷整形科，河北 石家莊 050011）

手部深度燒傷早期手術治療的回顧性臨床分析

李冬軍 李 明 趙洪良 孫瑞朋 鄭文立 趙連魁*

（石家莊市第一醫院燒傷整形科，河北 石家莊 050011）

目的 探討手部深度燒傷后的早期手術方法和臨床效果。方法 本組96例124只手，男性67例（89只手）女性29例（35只手），在傷后1～7d對傷手早期切削痂移植中厚皮片、異體真皮復合皮片或帶蒂皮瓣移植。結果 術后隨訪107只手，5個月～15個月，參考王澍寰（2002）手功能評價標準，手功能康復為優83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。結論 手部深度燒傷早期手術切痂，采用適當的方法封閉創面，有利于手的功能恢復及外觀。

手部；深度燒傷；手術治療

手是最常見的燒傷部位之一。手的深度燒傷（深II度、III度、Ⅳ度）的早期處理是否及時、有效、得當，不僅與手部燒傷創面愈合后功能恢復程度有直接關系，而且與瘢痕增生攣縮畸形再入院手術治療后的功能恢復程度也有一定關系。我們對2000年1月至2012年6月96例（124只手），將整形外科的治療原則與基本操作技術應用于手部的深度燒傷早期治療中，對治療結果及相關因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組96例（124只手），男性67例（89只手）女性29例（35只手），年齡1～65歲。致傷原因為火焰燒傷、熱液燙傷、電接觸燒傷等。

1.2 手術方法

本組病例均采用了整形的手術方法處理創面。在燒傷后1～7d內進行手術。患者取靜脈復合麻醉或臂叢阻滯麻醉，植皮區創面用1‰新潔爾滅液清洗，去除污物、腐皮、焦痂等，手術在止血帶下進行，根據傷情設計術式，深II度、混合度和III度、Ⅳ度創面均采用切痂，用手術刀切除全手背及部分手部焦痂。切痂范圍手指遠端至遠端指間關節，手掌兩側達大小魚際，大小魚際側緣切口切成鋸齒狀，近端若腕關節有混合度和III度創面可：達腕橫紋以下3cm。切痂時由近側向遠側，術中徹底切除壞死組織，深達有活力組織平面，但應避免暴露健康肌腱。在伸肌腱表面切除時，應保留薄層軟組織及伸肌腱腱膜，充分止血。手掌面皮膚因角質層較厚，可不作切痂等處理。切痂完畢后，先結扎出血點，適當加壓包扎后松止血帶10～15min，從近端向遠端打開包扎，邊打開邊行電凝止血，徹底止血后用3%雙氧水、1‰新潔爾滅、生理鹽水分別沖洗創面。供皮區選在腹部或大腿等能夠切取大張皮片的區域，根據植皮區需用皮片的大小用鼓式取皮機或電動取皮機切取大張中厚、厚中厚、全厚皮片；或使用脫細胞異體真皮與自體薄皮片（復合皮）覆蓋創面，皮下用慶大霉素鹽水沖洗，用紗布及棉墊填塞均勻，適當加壓包扎使手固定于功能位，指端外露以便觀察血運情況，術后使用有效抗生素，9～12d行第一次換藥。手部深度燒傷當擴創后條件不能應用皮片移植的，可選擇鄰近移位皮瓣、前臂逆行皮瓣、腹部隨意皮瓣或帶腹壁淺動靜脈、旋髂淺動靜脈的軸型皮瓣覆蓋創面。

1.3 手術時機和要點

中、小面積燒傷患者，全身情況良好，傷后可立即切痂植皮；大面積中、重度燒傷患者，可以待平穩渡過休克期后手術，一般控制在7d之內，此期間組織腫脹已開始消退，燒傷深度易于準確判斷，切痂時創面出血少；燒傷面積＞80%、深度燒傷面積＞50%的患者，應以搶救患者生命為主，不易進行手部早期切痂。

1.4 功能鍛煉

術后9～12d植皮創面打開第一次換藥后開始功能鍛煉，進行手指間關節、掌指關節、腕關節各個功能位置的話動，幅度由小至大，循序漸進，主動與被動練習相結合，并輔以理療，可預防皮片攣縮和因制動引起的關節僵硬，有利于手功能的恢復；同時為防止皮片起水皰及瘢痕增生，早期應連續帶彈力手套壓迫。

2 結 果

經過上述處理后，皮片移植后除8只手因感染、出血及制動不佳造成部分皮片下少量積液、小面積壞死外，其余均成活良好；皮瓣移植有3只手因術后固定不良，皮瓣遠端表皮或部分全層壞死，去除壞死組織后應用中厚皮片移植效果良好。術后隨訪107只手，5個月～15個月，參考王澍寰（2002）手功能評價標準，手功能康復為優83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。

3 討 論

3.1 手是一個比較精細復雜的組織器官。手燒傷后由于組織的反應，各種炎性介質及細胞因子作用，毛細血管通透性增高，致含有大量毒素、有害物質及纖維蛋白的液體滲出，手燒傷后的水腫液是日后手部各小關節的僵硬、粘連、功能障礙的物質基礎[1]。對于深II度以上的手燒傷，在條件允許的情況下，均應及早進行切痂植皮術。手燒傷后早期切痂，采用適當的方法封閉創面，有利于手的外觀及功能恢復。

3.2 根據自體皮源情況及手的燒傷程度仔細選擇創面覆蓋方法。不涉及肌腱及骨骼的單純手的III度燒傷應以厚中厚皮片為首選，其次為中厚皮片、全厚皮片及復合皮片（脫細胞異體真皮與自體薄皮片），有肌腱及骨骼外露情況，應選擇皮瓣轉移或皮瓣轉移與皮片復合移植相結合的方法進行創面覆蓋。皮瓣以薄皮瓣或真皮下血管網皮瓣為主，除嚴重損毀性燒傷外，盡量避免使用常規臃腫的皮瓣。

3.3 手指深度燒傷早期進行及時有效切開減張術可以避免部分指骨壞死。

3.4 術中注意手指、虎口及指蹼處的處理。手指和手掌兩側邊緣縫合呈鋸齒狀，以避免直線瘢痕形成。虎口及大魚際區交叉成“Z”形，指蹼處作相對交錯呈“M”形縫合，以防虎口狹窄及指蹼間假蹼形成[2]。

3.5 術后早期功能鍛煉。早期功能訓練可以預防肌腱的粘連，利于肌腱瘢痕在應力下的塑形，從而增加肌腱的滑動能力，促進手功能的康復[3,4]，在手術后，確定皮片、皮瓣已成活，盡早在醫務人員指導下進行功能鍛煉，并輔以物理療法，如使用醫用硅凝膠的薄膜與彈力繃帶加壓、蠟療、按摩等，根據情況使用具有持續牽引功能的手支架對手功能恢復也有較好療效。

[1] 付小兵,王德文.創傷修復基礎[M].北京:人民軍醫出版社,1997: 101-104.

[2] 王成剛,牟濱,趙雁南,等.應用整形原則早期修復手深度燒傷[J].中國修復重建外科雜志,200,19(8):606.

[3] 戴玲.腕部屈肌腿損傷修復術后的康復治療[J].中國康復醫學雜志,2005,20(7):523-524.

[4] 薛文君,馬紅蕊,黃國寶.156 例手部深度燒傷的早期整形修復[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(9):1022-1023.

A Retrospective Clinical Analysis of Early Surgical Management of the Deeply Burned Hands

LI Dong-jun, LI Ming, ZHAO Hong-liang, SUN Rui-peng, ZHENG Wen-li, ZHAO Lian-kui*

(Department of Burns and Plastic Surgery, The first Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China)

Objective To explore the surgical techniques and clinical results of deep hand burns early. Methods The group of 96 cases of 124 hands, male 67 cases (89 hands) and 29 females (35 hands), injured hands were treated with early escharectomy skin grafting or pedicled skin flap grafting or variant dermis recombination grafting after injury 1-7d. Results Referring to Wang Shu Huan (2002) Hand function evaluation criteria, 107 hands were followed up for 5 to 15 months, Rehabilitation of hand function was excellent 83 hands (77.6%), good in 11 hands (10.2%), moderate in 8 hands (7.5%), and poor five hands (4.7%). Conclusions Early surgical excision with deeply burned hands, wound closure by appropriate methods, would beneficial to the hands function and appearance.

Hands; Deep burns; Surgery

R644

B

1671-8194（2013）21-0003-02

河北省醫學科學研究重點課題計劃 編號20100495，07440

*通訊作者：E-mail：ldjv2005@sina.com