護理記錄單終末質量控制中存在的問題分析及措施

韓玉環

（濟寧市第一醫院，山東 濟寧 272107）

護理記錄單終末質量控制中存在的問題分析及措施

韓玉環

（濟寧市第一醫院，山東 濟寧 272107）

目的 通過具體情況分析護理人員在進行護理記錄過程中質量控制存在的問題并針對問題提出建議和解決措施。方法 隨機抽取本單位某段時期回檔的272份護理記錄單進行調查和分析研究。結果 護理記錄質量的優良程度與相關護理人員的綜合素質、法律觀念、質控力度有著密不可分的關系。結論 通過對護理記錄單的相關問題提出討論分析后可以知道，切實提高護理人員的法律觀念、綜合素質以及質控能力能夠有效保障護理記錄的良好質量。

護理記錄；質量控制；護理人員

護理記錄對于醫院和患者雙方而言具有重要的意義，其既是醫師觀察診療效果調整治療方案的重要依據，是臨床護理、臨床教學以及醫學科研的第一手資料，同時也是通過技術鑒定醫療事故的重要證據。所以，作為護理職員對患者病情觀察和護理實施的最原始記載，是極為重要的法律文書[1-5]。所以，為保證護理記錄的質量Р避免由于護理記錄不完善而導致的醫療糾紛，我院特地對護理部門的相關專業職員隨機抽查全院各科室部分回檔的272份病歷的相關護理記錄進行系統性的檢查、分析和討論，結果表明，護理記錄質量的優劣與的質量控制有直接關系。因此，我們依據分析質量控制存在的問題，有針對性的制定了一系列利于提高質量控制水平的相關措施，收效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院護理部于2011年7月至2012年3月，共抽查25個病區出院病歷272份，平均10.88份/病區，其中一級護理病歷152份，病?；颊卟v72份，死亡患者病歷48份。

1.2 方法

通過我院護理部組織護理質量控制相關專職人員按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》的相關規定以及《醫療文書規范與管理》補充規定，每月抽查護理記錄并做出終末質量評價和分析。

2 護理記錄中出現的問題

通過專職人員按照相關部門的標準和規范進行檢查后發現，護理記錄出現了缺項和缺頁等記錄不全的情況。

3 存在的問題分析

3.1 護理人員對護理記錄的重要性熟悉不足

護理人員對護理記錄的重要性熟悉不足很大部分原因源自于護理人員的法律意識淡薄，存在重實踐輕書寫的錯誤觀念，認為患者的護理工作重點在于對患者的實際護理上，患者能夠得到的實際護理效果好壞就是衡量護理工作的好壞，從而忽視了護理文書的書寫，使整個護理工作龍頭蛇尾。特別是對完成繁重護理工作的護理職員書寫出現的看似小題目、小錯誤如涂改、字跡不清楚、措詞不正確等未予重視和及時糾正，這樣的疏漏看似微小，卻在出現醫療事故和醫療糾紛的時候，是患者的病歷失去法律效果，難以為復雜的醫療糾紛事故提供清晰有效的第一手證據，使事故的處理失去有力的護理素材，為醫院的正常工作帶來直接的困難。

3.2 監控力度不夠

行之有效的監督制約機制是質量管理的重要手段，是規章制度能否落實到行動上的關鍵所在。如果沒有行之有效的監督制約機制，所有制度將會失去執行的效力，失卻對相關工作人員的行為約束力。監控力度的不夠具體體現在護士管理人員管理角色的偏離，對護理記錄的各個階段缺乏監控和監管，沒有在日常工作中做到合理規劃和安排工作時間，把大量的時間用在了病房管理和物資供給的治療工作中，對住院患者各階段的護理記錄未及時督促、檢查、指導致使護理記錄在形成過程中存在明顯的缺陷增加了終末病歷修改的難度。例如醫護記錄的時間、內容不符合、不連貫，缺乏重點等等，或者記錄不及時甚至未記錄造成記錄的缺失等等。最后是護理管理人員對護理監控工作環節的監控責任心不強，工作大意馬虎，造成了護理記錄的不嚴謹甚至失真、失實從而降低了護理記錄的質量，諸如、漏填楣欄、漏記時間、漏簽名等問題。

3.3 專業知識水平不足

結合調查統計表明，我院的護理工作人員和管理人員一般大部分畢業層次較低，且長期以來，對護理專業的人才要求偏低導致了所招收的部分醫療護理人員專業水平知識不足，缺乏主動學習和刻苦專研的學習精神，對護理記錄寫的過程中就帶來了術語應用不當、措詞不正確、錯別字、未體現?？铺厣啻伍g記錄的自相矛盾、缺乏護理行為及效果的記錄等問題，從而直接影響了病歷的質量。

3.4 不安規范要求進行操作

由于護理管理人員對科室內部的護理職員管理要求不到位，對診療護理的相關規范和常規落實不嚴格，致使護理記錄的缺陷大部分源自于沒有能夠正確的按照護理常規和鬼法進行操作，例如如危重患者護理記錄要求應隨時記、及時記，如果護理人員不按照規范要求進行操作，違反規定，就會是護理記錄在之后發生的醫療糾紛中埋下隱患。

3.5 醫院對護理工作的支持和重視不到位

由于醫院本身對護理工作的支持和重視不足，導致了護理人員不足及后勤支持工作不到位，導致護理人員經常超負荷工作，沒有充足的時間和人員進行手術護理記錄的書寫及對手術護理記錄的質量檢查。造成了護理記錄的質量得不到保證。

4 應對措施

4.1 加強管理意識

加強護士長等護理管理人員的管理意識，從根本上認識護理記錄的重要性認識，強化管理人員對法律觀念的重視和培訓，組織相關科室的護理職員和管理人員進行規范以及法律法規的培訓和學習討論，從深層次上做到理解護理記錄工作、認識護理記錄工作，學會維護醫患之間的正當權益。

4.2 提高護理相關人員的素質

護理記錄是有護理工作人員來直接完成的，提高護理相關人員的綜合素質將對護理記錄的治療控制帶來決定性的影響，可以說護理人員素質的高低是決定護理記錄質量的基礎，護理相關人員的綜合素質高低是護理記錄質量的最終保證，所以要重視對護理工作人員綜合素質的培養與提高，加強相關專業知識的培訓和灌輸，保證護理記錄工作的順利開展。

4.3 建立護理記錄工作的全程監督機制

建立護理記錄工作的全程監督機制，加強護理記錄書寫質量的監控保證全程記錄質量 ，護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記；科室護士長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環節的質量控制、指導，并經常進行考核；護理部每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發現問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并在護士長例會加以反饋，護士長針對反饋的問題再進行檢查、改正，這樣循環往復，持續改進，將不安全因素消滅于萌芽中。培養護士“寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的”實事求是的工作作風，保證護理記錄的完整性和科學性。

4.4 加強醫院對護理工作的重視

作為領導護理工作的醫院要加強對護理工作的重視程度，對相關科室的人員做到足額配置，防止因為超額工作加重護理人員的工作負擔，規范化管理，切實保證護理記錄質量，其次要多開展專業知識的培訓，有計劃、分步驟地進行各級護理人員專業知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓。臨床工作中，通過開展護理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫師查房等形式，加強業務知識的學習。針對危重患者，指導護士如何觀察病情及護理措施的要點，以不斷提高護士的專業技術和書寫水平。

5 總 結

通過對我院護理部于2011年7月至2012年3月的272份已回檔的護理記錄單進行調查、分析后發現護理記錄的優劣與護士長的質量控制有直接關系，要保證護理記錄質量的優良，必須從護理人員的法律意識、綜合素質和質控力度入手，同時進行進一步的規范化管理，才能進一步提高護理記錄的質量。

[1] 于秀娟.醫院臨床科室護理記錄中的常見問題分析與對策[J].中外醫學研究,2011,9(13):67.

[2] 郭曉玲,張建菲,王建茹.護理記錄單書寫中潛在的問題及對策[J].中國實用醫藥,2009,4(04):258.

[3] 宋麗,姜芹.內分泌科護理病歷缺陷與對策[J].齊魯護理雜志,2010, 16(01):105.

[4] 劉曉萍,張素君,張志民.病歷中護理記錄存在的潛在法律問題與對策[J].中國實用醫藥, 2007,2(28):120.

[5] 吳愛平.護理記錄中潛在的法律問題及對策[J].中國護理管理, 2007,7(12):36-38.

Problems and Measures in the Nursing Records of Single Terminal Quality Control

HAN Yu-huan
(The First Hospital of Jining, Jining 272107, China)

Objective Through analysis of the specific circumstances of the nursing staff quality control in nursing records in the process of problems and puts forward some suggestions and measures to solve the problem. Method Investigation and analysis of single 272 nursing records were randomly selected from the method of a period of correction of the. Results The degree of excellent quality of nursing records and related nursing staff's comprehensive quality, legal concept, quality control is closely related. Conclusions Analysis can know the relevant problems in nursing records, and improve the legal concept, nursing staff's comprehensive quality and ability of good quality control can effectively guarantee the quality of nursing records.

Nursing records; Quality control; Nursing staff

R473

B

1671-8194（2013）21-0043-02