重型顱腦損傷后早期外傷性腦積水的防治

殷建軍 常文海 張俊杰 張五中 杜順利

（河南焦作市人民醫院神經外科一區，河南 焦作 454002）

重型顱腦損傷后早期外傷性腦積水的防治

殷建軍 常文海 張俊杰 張五中 杜順利

（河南焦作市人民醫院神經外科一區，河南 焦作 454002）

目的 探討減少重型顱腦損傷后腦積水發生率的方法。方法 回顧性分析145例重型顱腦損傷的臨床資料。結果 145例患者，行減壓術并腰穿者腦積水發生率約為0.7%。隨訪2年，無慢性腦積水發生。結論 顱腦損傷后早期手術減壓并腰椎穿刺能有效減少腦積水發生率。

重型顱腦損傷；腦積水；防治

腦外傷后腦積水是顱腦損傷后常見的并發癥，常導致患者出現智力低下，生活不能自理，雖然現代科技可以通過腦積水分流手術解除積水癥狀，但一部分患者因經濟原因喪失治療機會，或者合并感染、分流管阻塞等，最終療效較差。若能從根本上減少腦積水的發生率，則一方面減少患者的經濟壓力，另一方面使更多的患者得以康復。現對我科2003年至2009年145例重型顱腦損傷回顧分析，探討早期防治減少腦積水發生率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病歷男113例，女32例，年齡18～65歲，平均年齡38.2歲。均有腦外傷病史，昏迷時間1d～45d，GCS＜8納入選擇，死亡病歷不納入選擇。所有患者均行頭顱CT檢查。

1.2 受傷原因

121例車禍傷，9例摔傷，15例打傷。

1.3 臨床表現

入院時所以患者均明顯意識障礙，CT檢查大多為腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜下血腫、外傷性蛛網膜下腔出血等。118例行開顱手術，其中有16例保留骨瓣，其余均去骨瓣減壓。27例保守治療。

1.4 影像檢查

所有患者均行CT檢查，動態觀察腦室系統變化。合并腦室積血急性腦積水5例，急診行側腦室外引流。其余患者早期復查CT出現雙側腦室額角間質水腫83例，側腦室合并三腦室擴張14例，一側腦室擴張并間質水腫26例（平均時間7～11d），22例傷后1個月余出現腦室擴張。

1.5 治療方法

本組病歷均行腰穿檢查，顱內壓130～360mmH2O，平均185mmH2O。首次WBC及RBC檢查結果均明顯高于正常值數十倍，蛋白含量600～3500mg。本組患者均反復行腰椎穿刺排出血性腦脊液，一般放出腦脊液20～50mL每次。最少腰穿2次，最多23次，平均每人行腰穿9.2次，直至腦脊液各項檢查均正常。其中12例行腰大池引流，合并感染一例。

2 結 果

本組患者，去骨瓣減壓118例，除1例合并感染，感染控制后行腦室腹腔分流術，其余病例未形成腦積水。保留骨瓣和保守治療43例，合并腦積水3例。

3 討 論

3.1 發病機制

外傷性腦積水目前認為主要為：①腦挫傷，蛛網膜下腔出血等原因機械性阻塞腦脊液循環通路，或腦組織移位腦室受壓變形導致室間孔阻塞。②大量血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激，可引起無菌性炎性反應，可以在軟膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而造成腦脊液的循環和吸收障礙，而引起一系列臨床癥狀，如頭痛，智力減退，大小便失禁等。研究認為其發生率約為0.7%～29%[1]，亦有文獻報道發生率高達90%。本組病歷大部分為腦挫傷合并硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血等。kollusi等人認為急性腦積水患者，在頭外傷后早期及時排出血性腦脊液，有可能減少后期腦積水的發生率[2]。有學者認為血性腦脊液在蛛網膜下腔聚集，早期48h就可以出現Ⅰ、Ⅲ前膠原前肽濃度增高，14d達最大值。而Ⅰ、Ⅲ前膠原前肽是引起纖維化的主要原因[3]。

3.2 早期診斷方法

臨床診斷，患者行去骨瓣減壓術后，骨窗持續膨隆，張力較高，或者減壓術后病情雖已穩定但意識恢復欠佳，或有新的神經受損體征出現，或意識明顯較術前好轉，短時內意識狀態又迅速惡化的。另外，腦外傷后長時間出現癡呆、行動障礙、尿失禁者，應考慮早期腦積水可能，需及時進行影像學檢查，確定有無急性腦積水。顱內壓正常而腦室進行性代償性擴大患者，應高度重視。早期行腰椎穿刺，了解腦脊液情況及壓力。早期CT檢查診斷：①腦室系統擴大，同一患者側腦室前角單側最大的橫徑較前CT片相比增加＞4mm，第三腦室橫徑較前增加＞3mm可肯定有腦積水存在；若第一次CT片因腦內血腫、腦挫傷等無法比較時，考慮當側腦室最大橫徑＞16mm，第三腦室橫徑＞6mm時，存在腦積水。②側腦室前角，后角出現間質水腫。③腦室擴大程度大于腦池擴大的程度，但需于腦萎縮鑒別[4]。腦萎縮時大腦溝回加深變寬，腦室亦相應擴大，而腦積水時側腦室顳角擴大明顯[5]。

3.3 治療措施

多次反復的腰椎穿刺可排出血性腦脊液，使腦脊液得到廓清，腰椎穿刺后硬膜穿刺孔不會立即閉合，而是保留約18～48h，采用每日或隔日穿刺，使腰椎硬膜短時間形成“篩孔狀”，一部分血性腦脊液亦會滲出到椎管間隙，由椎管周圍組織吸收。臨床上也常見腦積水患者行腰穿檢查后一度癥狀緩解，但隨之又加重情況，就是因為硬脊膜不會立即閉塞所致。腰大池引流也可以排出血性腦脊液，緩解腦積水，但腰大池引流管容易阻塞也容易脫落，更增加感染的機會，且觀察臨床療效，反復腰椎穿刺不比持續引流效果差，故本人認為應盡量減少使用腰大池引流，否則一旦感染，患者就會連早期腦積水分流手術的機會都喪失。Johnston認為腦脊液的吸收與蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網膜絨毛顆粒的阻力有關。當腦外傷后顱內壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網膜絨毛微小管系統受壓甚至關閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內靜水壓升高，腦室乃進行性擴大[2]。重型顱腦損傷后早期及時行血腫清除去骨瓣減壓，骨瓣要盡可能靠近中顱底，徹底清除血腫反復沖洗術野，充分止血，常規放置引流管引流血性腦脊液1～2d。一方面清除了大部分的血腫，減少了血腫分解產生的有害物質。另一方面，顱內壓力有所解除，尤其是外傷大骨瓣，減壓更充分。

總之，重型顱腦損傷后早期行血腫清除，早期反復腰穿治療，可有效減少腦積水發生率，使患者更快更好康復。若于后期出現腦積水癥狀，頭痛，嘔吐，骨窗明顯膨出等明確腦積水癥狀后再行進一步治療，則效果較差，給患者經濟及身體帶來雙重損害。

[1] Licata C,Cristofors L,Gambin R,et al.Post-traumatic hydrocephalus [J].J Neurosurg Sci,2001,45(3):141-149.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,2005:486-487.

[3] 李金星,朱賢立,趙甲山.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后慢性腦積水的研究進展[J].國外醫學-神經病學神經外科分冊,2004,31 (2):166-169.

[4] 于衛中,楊建秀,周相臣.外傷性腦積水的CT診斷[J].實用心腦肺血管病雜志,2005,13(5):294-295.

[5] 朱毓,劉懷軍.腦積水CT表現比較研究[J].河北醫藥,2003,25(4): 267-268.

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1671-8194（2013）21-0215-02