手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥

郭建新

（河南省西平縣中醫院 外科，河南 西平 463900）

手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥

郭建新

（河南省西平縣中醫院 外科，河南 西平 463900）

目的 探討研究手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的技巧和方法。方法 選擇2011年7月至2013年4月來院就診的門脈高壓癥患者30例，所有患者均采用手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療。結果 所有患者手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術順利完成，手術時間168～240min，平均為189min；術后住院時間7～17d，平均9.6d；術中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者術后沒有發生嚴重的并發癥、沒有死亡病例。結論 手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥微創、安全、可靠，復雜的腹腔鏡手術風險及難度降低，術中防止大出血是關鍵。

手助腹腔鏡脾切除；賁門周圍血管離斷術；門脈高壓癥

門靜脈高壓征是各種原因引起的門靜脈的血流受阻引起的門靜脈壓力過高，臨床表現為側支循環開放、腹水、脾臟腫大等。發病機制為肝臟或者其相應血管的病變導致肝臟內外的血管阻塞，門靜脈回流不暢引起瘀滯[1]。門靜脈高壓癥是肝硬化最常見并發癥也是引起上消化道出血的主要原因。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術操作簡便、安全、術后并發癥少，成為門靜脈高壓癥外科治療的常用方法。本次30例門脈高壓癥患者采用手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療，結果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2013年4月來院就診的門脈高壓癥患者30例，男18例，女12例，年齡21～78歲，平均為（46.4±4.3）歲。所有患者經過超聲、CT、肝功能、血常規等實驗室檢查明確診斷為門脈高壓癥，其中18例肝炎后肝硬化、6例酒精性肝硬化、3例血吸蟲肝硬化、3例原因不明肝硬化。所有患者術前主要癥狀為腹脹、牙齦出血、腹痛、脾大、黑便、乏力、嘔血等癥狀。30例患者門靜脈高壓的程度大小不同，手術前超聲檢查提示腹水、肝硬化、脾臟功能亢進、肝硬化，鋇餐檢查提示胃底靜脈中度或者重度曲張。患者肝功能根據Child-Pugh分級，10例A級，18例B級，2例C級。C級患者首先進行保肝治療，肝功能好轉后手術治療。

1.2 納入和排除標準

納入標準：門靜脈高壓癥肝硬化患者有黑便、嘔血等消化道出血病史；或者沒有消化道出血病史但是胃鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張重度呈紅色征象。患者術前生命體征比較平穩，沒有嚴重器質性疾病，可以耐受手術。排除標準：腹水量大不容易控制，生命體征不平穩，患者伴有嚴重心臟或者腎臟疾病，凝血功能不全，麻醉師評估后患者手術不能耐受，家屬或者患者本人不同意。

1.3 治療方法

患者術前常規放置胃管、尿管，采取全身麻醉，給患者擺好體位。術者站著患者的右上方，攝影助手站著患者右下方，二助在左側。在臍下大約1cm處建立氣腹，維持壓力在112～14mmHg，斜角30度置入腹腔鏡。腹腔探查，觀察脾臟大小程度以及周圍毗鄰組織是否粘連。選擇主操作孔：劍突和臍連線中下1/3，右側2cm；輔助操作孔：劍突下上腹正中3～4cm。腹腔臟器探查后，拔出Trocar，切口擴大到5cm，重建人工氣腹，在胰腺上方尋找脾動脈，7號線結扎，脾動脈也能夠鈦夾鉗夾。用超聲刀進行分離，從胃結腸韌帶沿胃大彎至脾胃韌帶。脾臟此處接近胃底，易損傷脾臟引起大出血，也容易損傷胃短血管或胃壁，超聲刀應該完全夾閉后再進行離斷。血管離斷后，在脾蒂后方用手指鈍性分離至脾蒂下方，從而完全掌握脾蒂。依次進行脾結腸韌帶，脾腎韌帶，脾膈韌帶的離斷，切除完整的脾臟，檢查并且處理副脾。然后進行胃底、食管下段血管的離斷。首先打開肝胃韌帶的薄弱部位，手控制胃，超聲刀進行胃后壁和胰腺的離斷，胃胰皺襞打開后顯露并且離斷胃冠狀血管和分支。順著胃大彎和胃小彎游離至食管下6～8cm，離斷周圍血管。在游離時注意用手分辨食管肌層和胃壁的界限，避免損傷，體現手助腹腔鏡的優勢。斷流結束后取出脾臟，重建人工氣腹，用生理鹽水進行腹腔沖洗，檢查并且處理出血點，在食管周圍、脾窩創面進行纖維蛋白膠噴涂。放置引流管，器械退出后關閉腹腔。

2 結 果

所有患者手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術順利完成，手術時間168～240min，平均為189min；術后住院時間7～17d，平均9.6d；術中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者術后沒有發生嚴重的并發癥、沒有死亡病例。

3 討 論

門靜脈高壓癥能夠引起門靜脈側支開放，自發性的胃脾區上行性的分流非常明顯，門靜脈瘀滯的血液能夠流轉，但是胃冠靜脈和胃短靜脈側支血流開放后引起胃底食管靜脈曲張破裂或者門靜脈的高壓性胃病，引起上消化道出血[2]。當門靜脈壓力＞30cmH2O時，胃底食管靜脈曲張破裂的發生率明顯增加。臨床上，門脈高壓癥治療的主要方法是抑制脾功能亢進和防止上消化道大出血。抑制脾亢進主要采用脾切除，防止上消化道大出血主要包括分流術、肝移植術、斷流術[3]。

用腹腔鏡切除脾臟的手術方式出血量少、手術損傷小、患者住院時間短、康復快。近年來這種手術方式得到快速發展。手助腹腔鏡是今年來的新興術式，具有手術時間更短、安全、中轉率低、術后恢復快、創傷小的優勢。對于難度較高的脾切除采用手助腹腔鏡方式手術成功率比較高[4]。門靜脈高壓引起脾臟增大顯著，脾臟組織比較脆弱，血運比較豐富，術中牽引、抓持困難，胃周圍的血管呈迂曲擴張。所有腹腔鏡脾臟切除聯合血管斷流術容易引起大出血。手助腹腔鏡技術的應用，術中術者可以憑借助手的觸覺，分離、牽引組織，控制出血，聯合使用超聲刀，大大降低了手術難度和風險[5]。

術中防止大出血是手術成功的關鍵，其中除了脾門處和脾上極是最困難的操作，脾上極、胃短血管緊連，非常容易引起撕破大出血。術中超聲刀頭要保持平穩，避免脾被摸撕裂，先行慢速點凝兩側，再中間離斷。術中血管夾閉完全后行超聲刀離斷。另外，要特別注意脾臟與膈肌、后腹壁、前腹壁、側腹壁的交通。術中可以放置溫紗布對分離區域進行壓迫，減少出血，提供清晰視野。脾蒂出來前進行脾動脈結扎。脾動脈主干分離后，7號絲線脾動脈結扎，再用吸收夾鉗夾。此種方法可以降低術中大出血和脾臟血的回收，起到自體輸血效果。與此同時，脾臟彈性增加、體積縮小、胃底與脾上極距離增加，操作方便。脾動脈分離要從下到上[6]。

[1] 孟興成,吳志明,婁建平,等.二級脾蒂法在腹腔鏡脾切除術中的應用體會[J].全科醫學臨床與教育,2011,9(3):340-341.

[2] 夏清華,冷政偉,王國斌,等.手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周 圍血管離斷術治療門脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志,,2012,4(17):259-260.

[3] 黃鳳瑞,徐學匯,李銀良,等.門肺分流術治療門脈高壓癥遠期療效觀察[J].肝膽胰外科雜志,2009,16(12):239.

[4] 李富生,陳榮海,羅汝耿,等.手助腹腔鏡對肝硬化門脈高壓癥的手術療效分析[J].吉林醫學,2012,18(33):3855-3856.

[5] 林財鑫,譚云波.門脈斷流術聯合脾臟切除術83例回顧分析[J].中國醫學創新,2011,29(8):119-120.

[6] 張少山,施文娟.門脈斷流術聯合脾臟切除術與雙介入栓塞術治療肝硬化門脈高壓癥療效對比[J].蘭州大學學報,2010,36(3): 50-57.

R575.2+1

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1671-8194（2013）21-0234-02