固定硬通道技術治療腦內血腫

李延生 吳繼福 李毓生 何春波 周 君 高曉東 何偉銘 房 華 徐振華

（通遼市科爾沁區第一人民醫院神經外科，內蒙古 通遼 028000）

固定硬通道技術治療腦內血腫

李延生 吳繼福 李毓生 何春波 周 君 高曉東 何偉銘 房 華 徐振華

（通遼市科爾沁區第一人民醫院神經外科，內蒙古 通遼 028000）

目的 觀察硬通道技術治療腦內血腫的療效。方法 總結9年來514例利用硬通道技術治療的腦內血腫患者的預后。結果 術后再出血及肺內感染為死亡的主要原因，生存者80%以上可以達到生活自理。結論 固定硬通道技術是治療腦內血腫的一種行之有效的方法，并且操作簡單，費用低廉，特別適合基層醫院推廣使用。

硬通道技術；顱內血腫

非外傷性腦內出血以高血壓性腦出血最常見，其發病率和死殘率高。近年來，出現了多種用于治療高血壓性腦出血的新技術，包括：小骨窗腦內血腫清除術、立體定向鉆孔腦內血腫抽吸置管引流術、徒手錐顱血腫抽吸術等。自2003年，我們使用了另一種腦內血腫微創清除技術即固定硬通道技術，此項技術2000年12月被衛生部列為“十年百項計劃”第十批項目。從2003年6月至2012年6月我們使用固定硬通道技術治療腦內血腫514例，取得滿意療效。與其它技術相比，固定硬通道技術具有定位可靠、簡便容易操作、手術時間短（可在20min內完成）、不必進手術室在處置室局麻下操作即可進行手術、手術費用低患者容易接受等特點。另外，外傷性腦內血腫，如血腫集中且無嚴重腦并發傷時也是使用本技術的適應證。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男343例，女171例，年齡32～72歲，平均46.6歲；429例有明確高血壓病史，85例為外傷性顱內血腫，GCS評分3～5分34例，6～8分122例，9～12分261例，12～15分97例；意識清楚者142例，有意識障礙者372例，術前一側瞳孔散大者51例。CT所見：基底節區出血323例，（左側169例，右側154例），破入腦室者109例，丘腦出血67例，破入腦室者49例，皮層下出血91例，小腦出血33例；出血量15～90mL。治療方法：全部患者采用YL—1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，首先根據CT顯示血腫深度選擇適合的長度規格，根據血腫位置選擇適當的穿刺點，將鉆頭在所選穿刺點沿穿刺方向進行穿刺，鉆透硬腦膜，將鉆頭與電鉆分離，取出鈍頭針芯，插入三通針體內，將其與三通針體一起平緩地推至血腫邊緣，取出引流管，密封環，無孔蓋帽，引流管一頭與三通針體側引流口連接，一頭與注射器連接，拔除鈍頭針芯，用注射器抽吸液態血腫，首次抽吸量一般不超過總血腫量的65%～80%，注射器抽取5mL生理鹽水，通過引流管進行等量置換，采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步空間，取出針形血腫粉碎器及連接管，擰下無孔蓋帽，將針形血腫粉碎器用力推入血腫，對半固態及固態血腫進行連續沖刷和粉碎，等量置換，引流管與引流袋連接并夾閉，通過針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑，擰下針形血腫粉碎器，換上無孔蓋帽并擰緊，夾閉4h后開放引流，術后1、3、5、7d復查頭部CT，血腫大部清除后拔出引流管，術后引流時間1～7d，平均3.5d.術后1、3、6、12個月隨訪，GOS分級評估預后。

2 結 果

術后3周內死亡42例，（8.17%），23例死于再出血，15例死于肺內感染，4例死于肝、腎功能衰竭、心血管意外。術前意識障礙者84.14%（313例）在術后72h內恢復，術后1周偏癱側肌力從0級恢復至2～3級者171例，從1級恢復至4-5級者267例，術后6個月生活完全自理者179例（34.82%），基本自理者263例（51.17%）。

3 討 論

3.1 固定硬通道技術具有可實施性

腦出血占各類腦血管疾病約20%～30%，但其病死率與致殘率是最高的。腦出血血腫形成壓迫及繼發腦水腫是造成死、殘的主要原因，尤其是繼發腦水腫。近年來研究表明，腦出血3h內血腫周圍尚未形成水腫，6～7h水腫開始形成，12h達中度水腫，24h達嚴重水腫[1,2]。因此許多學者主張超早期清除血腫，解除血腫壓迫及其分解產物對腦組織的一系列繼發損傷，而降低病死率。小骨窗及大骨瓣開顱清除血腫需全麻，創傷大，費用高，恢復慢，并發癥多，增加患者痛苦及經濟負擔。立體定向鉆孔顱內血腫置管抽吸引流技術雖然創傷降小，但其操作過程繁瑣，需要運輸患者去CT室攝定向片，計算靶點等。固定硬通道技術，在處置室局麻下即可進行，創傷小、減壓迅速、操作方便、費用低、更易被患者及醫師接受。尤其，利用此技術能迅速清除腦內血腫，解除了血腫壓迫及其分解產物對腦組織的一系列繼發損傷。具有可實施性。

3.2 固定硬通道技術能有效減輕腦血腫的原發和繼發損傷

關于腦內血腫的治療，目前意見并不統一.目前國內外許多學者[3-5]提倡超早期微創手術。一般認為，腦內血腫造成腦組織的撕裂破壞，產生占位效應造成血腫周邊缺血，從而形成原發性損傷；另外，血腫在凝結及液化分解過程中釋放的毒性物質，對血腫周邊腦組織造成繼發性損傷[6]。因此，我們主張超早期微創手術。固定硬通道技術的原理是在電鉆動力趨動下直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，從而立即去除腦內血腫對腦組織的撕裂破壞和占位效應造成的血腫周邊缺血。有效地控制了原發性腦損傷的進展。其應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成懸液，經針腔排出顱外，代替開顱手術達到清除血腫的目的，與其他方法最大區別在于應用生化酶技術，配合使用針形血腫粉碎器，通過正壓對液態及半固態血腫進行沖刷，置換及引流，并將血腫液化劑均勻輸送到固態血腫的各個部位，同時降解固態血腫，達到快速融碎固態血腫，引流清除效果佳，因此，有效地減輕了對血腫周邊腦組織造成的繼發性損傷.

3.3 固定硬通道技術適應證廣

重癥腦出血，出血量＞40mL者，是致殘率，病死率極高的疾患，雖然實施開顱血腫清除術能明顯改善此類患者的預后，但對高齡，合并多種內科疾病、生命體征不穩者，血腫位于內囊、丘腦深部者，就難以選擇開顱手術治療[7]。而微創固定硬通道技術，顱內血腫抽吸引流對全身狀況要求不高，而且CT定位準確，穿刺前可靜脈緩注安定10～20mg，使患者在深睡中進行，痛苦少，創面小，腦組織損傷小，時間短，操作簡單易行，既減輕了麻醉風險，開顱的創傷，又減輕了患者的經濟負擔。同時，能及時跟蹤觀察血腫清除的情況和有無再出血，縮短住院時間，明顯改善患者的生活質量。另外，超早期（6～12h）抽吸可以起到緩解血腫對腦組織壓迫，減輕腦水腫，防止腦疝形成，使腦功能損傷縮小到最低限度，尤其對病情進展迅速、出血量大的患者更應提倡早期微創治療，這是保證高質量生存的關鍵。本組病例術后CT復查再出血5例，死亡3例。為防止早期抽吸后因血腫壁形成不全，突然減壓而導致的再出血，首次抽吸極量不大于計算量的50%，分次抽吸對病情的穩定及病程的恢復均更有益。尿激酶是溶解血腫安全有效的生物制劑，對腦組織不產生有害作用。血腫內注入使之充分溶解液化后引流出來，同時靜脈注射大劑量抗纖溶止血劑是抵制尿激酶的副作用，防止再出血的有效保證。此方法適應范圍較廣，除對高血壓性腦出血是適應證外，對血腫集中又無急性腦疝的外傷性及不明原因的腦出血患者均可采用。本組有9例患者為外傷性腦內血腫，效果均滿意。對血管畸形所致的腦出血，以及血腫分散或較小且癥狀、體征較輕微者最好采用保守治療方法。

3.4 并發癥的預防

腦出血的患者常見的并發癥是再出血和肺內感染，并發癥發生會加重病情，預后差。本組死亡42例，23例死于再出血，15例死于肺內感染。再出血包括術中再出血和術后再出血。術中出血的預防：①首次抽吸血量，超早期（發病6h～12h）不應超過計算量的50%，非超早期（發病12h后）不應超過計算量的80% 。過度抽吸有可能造成再出血。②抽吸力和抽吸速度，抽吸力過大易致再出血和腦組織損傷，實驗證明，吸引力負壓20kpa以下時，吸出腦組織的機會較小。我們主張采用20mL的一次性注射器徒手抽吸，這樣可直接感受抽吸力，將血腫排空的速度控制在2mL/min左右。③術中患者的血壓過高是再出血的另一原因，此時血腫被吸出后局部壓力差過大，易致再出血，所以術中應控制患者的血壓，我們認為將患者的收縮壓控制在160mmHg以下較為安全。術后再出血的預防：術后再出血的主要原因是血壓過高，所以術后應積極控制血壓，在進食前靜脈給降壓藥物，能進食后則口服降壓藥物控制血壓。另外，靜脈給予止血劑是預防術后再出血的有效方法，我們主張術后靜脈給予足量止血劑3d。再出血處置：術中發現活動出血（即抽吸或引流出新鮮血液），予以觀察引流，若出血迅速病情急劇加重則轉為開顱手術。術后復查CT若發現再出血，可再次行固定硬通道技術手術，若病情進展快繼發腦疝則轉為開顱手術。肺內感染在年老體弱，深昏迷的患者中時有發生，對此類患者術后足量應用有效抗生素非常必要，同時每隔1h予患者翻身扣背，促進排痰。霧化吸入，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，以預防和控制肺內感染。

總之，固定硬通道技術彌補了傳統內科保守治療和開顱清除血腫手術的不足，其操作簡單易學，創傷小，痛苦少，與開顱清除腦內血腫手術相比較為安全，值得推薦。

[1] 王忠誠.腦血管病及其外科之治療[M].北京:北京出版社,1994: 51-70.

[2] 隋邦森.腦血管疾病-MR、CT、DSA與臨床[M].北京:人民衛生出版社,1994:196-225.

[3] 朱毅,里原澤,韓世福,等.立體定向手術治療超早期高血壓腦出血的臨床實驗研究[J].中風與神經疾病雜志,1995,12(4):21-24.

[4] 王永軍,杜吉祥,劉家惠.超早期立體定向手術治療高齡腦出血[J].中華神經外科雜志,1998,14(2):172-173.

[5] Hodelin-Tablada R.Spontaneous intracranial hematomas.A surgical solution?[J].Rev Neurol,1997,25(148):1998-2002.

[6] 李良民,李念金.立體定向治療腦內血腫68例報告[J].中華神經外科雜志,2005,(6):330.

[7] 楊貞振,史浩,連世海,等.應用CT定向穿刺抽吸術治療164例腦出血分析[J].中華醫學影像技術,1999,15(3)689.

R743

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1671-8194（2013）21-0235-03