主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面效果分析

江西省上饒市橫峰縣人民醫(yī)院, 江西 橫峰 334300

目前，小腿及足踝高能損傷的治療是骨科及其整形醫(yī)生面臨的難題。近年來，隨著主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及穿支皮瓣臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床已成功將該技術(shù)運用于小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面的治療上。2009年5月至2011年5月，我院采用吻合穿支游離移植及穿支蒂兩種方法一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年5月我院收治的46例小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面患者為研究對象。其中，男29例，女17例；年齡23～66歲，平均年齡34.6歲；機械傷11例，交通傷20例，重物砸傷15例。修復(fù)區(qū)域：踝周19處，小腿21處，前足6處；創(chuàng)傷面積：7cm×(4.5～17)cm×9cm。46例患者54塊創(chuàng)面，其中，脛后動脈主穿支供血隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣10塊(游離4塊，穿支蒂6塊)，腓動脈主穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣44塊(游離11塊，穿支蒂33塊)。

1.2 方法 脛后動脈主穿支供血隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)前運用多普勒成像技術(shù)或便攜多普勒超聲體表定位或CTA標記脛后動脈小腿后外側(cè)肌間隔穿支，患者取仰臥位，適當墊高健側(cè)髖部，傷肢外旋，患肢抬高2分鐘，或者適當驅(qū)血之后，氣囊止血帶下切取皮瓣。根據(jù)大隱靜脈的走形情況，在脛骨后緣前方3cm縱行切開，向后銳性掀起脛骨骨膜表面，比目魚肌和趾長屈肌處探查穿支血管滿意后，最終完成皮瓣設(shè)計，切取皮瓣，并旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，放松止血帶，皮瓣血供正常后，逆時針或順時針旋轉(zhuǎn)皮瓣，遠近端交換修復(fù)創(chuàng)面，同時覆蓋部分供區(qū)，殘留供區(qū)進行移植皮片修復(fù)或者直接拉攏縫合[1]。

腓動脈主穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)前的穿支定位、選擇和皮瓣設(shè)計原則與脛后動脈主穿支供血隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相同。患者取45°半俯臥位，適當驅(qū)血后氣囊止血帶下切取皮瓣，于小腿后外側(cè)肌間隔前方1.5cm縱行切開，于肌間隔表面探查穿支血管，通常情況下降腓腸神經(jīng)體表投影作為中軸線，皮瓣為螺旋槳狀，最終完成皮瓣設(shè)計，皮瓣切取和旋轉(zhuǎn)修復(fù)方法如脛后動脈主穿支供血隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

2 結(jié)果

本組46例患者54塊創(chuàng)面，皮瓣均成活，除3例患者穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠端有青紫腫塊外，剩余患者無不良反應(yīng)，患者創(chuàng)面均一期愈合，給予患者為期15個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，恢復(fù)效果令人滿意。

3 討論

小腿及足踝部高能損傷多合并關(guān)節(jié)脫位或嚴重開放性骨折，一直以來，臨床多運用分期修復(fù)重建的方法治療小腿及足踝部高能損傷，但臨床經(jīng)驗表明，分期修復(fù)的方法一方面周期較長，另一方面易引發(fā)感染、肉芽增生或繼發(fā)性組織壞死，會阻礙肢體功能康復(fù)，從皮瓣外科的角度來看，患者合并血管栓塞、血管閉鎖以及慢性炎性刺激等會進一步加大臨床解剖及手術(shù)的困難性。

2009年5月至2011年5月，我院對收治的46例小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面患者施行主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)，臨床經(jīng)驗表明，一期修復(fù)重建具有多重臨床優(yōu)點，①治療周期較短，且炎性較輕，有助于患者肢體功能康復(fù)；②手術(shù)視野解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，血管條件較好，有助于手術(shù)設(shè)計靈活性和和手術(shù)操作；③一期修復(fù)中有效的軟組織覆蓋和徹底清創(chuàng)有效地降低了骨感染及骨壞死的機會，促進骨的愈合，使患者骨一期牢固可能性增大[2]。臨床治療結(jié)果顯示，主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面效果良好，患者無不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)情況，皮瓣均成活。

在修復(fù)手術(shù)中皮瓣選擇、設(shè)計是極為關(guān)鍵的因素，本文研究表明，小腿及足踝部創(chuàng)面結(jié)合穿支血管體表定位、周圍軟組織條件以及創(chuàng)面位置較傾向于選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，這是因為，這部分供區(qū)的皮膚松弛，有助于減少植皮和縫合的面積，另外，對于胰島素依賴或者并存外周血管疾病的患者，腓動脈受累較少或最后受累，最后，血供較為確切。而對于選擇隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣來說，其對患者外形要求較高，術(shù)中也需要變換體位，所以，不是最佳選擇方式。

綜上所述，利用主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面臨床效果良好，術(shù)中應(yīng)嚴格皮瓣選擇及設(shè)計，選擇合適的修復(fù)方法，促進患者早日康復(fù)。

[1]陳雪松，徐永清，肖茂明，等.腓動脈主穿支彩超定位對穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義[J].中華整形外科雜志.2010,26(1)：417-421.

[2]陳雪松，徐永清，陳建明，等. 主穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志.2013,29(2)：81-86.