微創小切口帶鎖髓內釘治療脛骨骨折

覃小武 韋東 李林峰 張海

廣西壯族自治區柳州市柳江縣人民醫院創傷骨科，廣西 柳州 545100

脛腓骨骨折屬骨科常見病，積極的治療方法是切開復位內固定，恢復骨折端的對位對線和穩定，早期進行傷肢功能鍛練，促進骨折愈合及肢體功能恢復。近年來帶鎖髓內釘在治療長骨干骨折方面顯示出其明顯優勢，已廣泛應用于四肢長骨干骨折的治療，同時也出現一些并發癥，如感染、骨不連、主釘及鎖釘松動斷裂、術中及術后再骨折等。隨著微創技術的不斷發展，我科自2007年4月至2011年10月采用微創技術小切口有限適度擴髓治療脛骨干骨折54例，取得滿意療效，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例，男32例，女22例，年齡18～76歲，平均36.2歲。新鮮骨折49例，陳舊性骨折5例;閉合性骨折40例，合并同側腓骨骨折8例，開放性骨折14例，合并同側腓骨骨折4例;左側29例，右側25例;摔傷11例，高處墜落傷7例，車禍傷28例，重物砸傷8例;中段骨折26例，中上段骨折16例，中下段骨折12例。按AO長管狀骨折綜合分類［1］：A2型2例，B2型10例，B3型12例，C1型12例。C2型3例，C3型15例;受傷距手術時間：4小時～10天，平均3.2天。

1.2 手術方法 術前常規行骨折手法簡單整復，皮套牽引，如果傷肢腫脹嚴重，予跟骨骨牽引，布朗氏架抬高傷肢。I～II度開放性傷口充分清創I期縫合，把開放性骨折變為閉合性骨折，應用抗生素抗炎治療，待手術時機成熟后手術。手術均在硬膜外麻或腰麻下進行。取仰臥位，大腿部氣壓止血帶止血，以骨折端為中心，取前外側縱形切口長約3～5cm，沿脛前肌間隙進入骨折端，如粉碎性骨塊長，難以復位，可向兩側適當延長，顯露骨折端后，清除骨折端嵌鈍軟組織，盡量不剝離骨折端及骨碎塊骨膜。直視下行骨折復位，恢復脛骨長度，糾正旋轉移位，復位不穩定大骨塊以鋼絲捆扎固定，穩定大骨塊以可吸收線捆扎固定，復位后骨折端以復位鉗臨時固定。屈曲膝關節9°以上，在脛骨結節內緣上方取一縱形切口長約3cm，縱形切開髕韌帶，分離顯露脛骨平臺，在平臺關節面下1cm以開口器向脛骨髓腔開口，開口直徑在12mm以上并深至近端髓腔，清除開口時產生的松質骨骨碎屑并保留于生理鹽水濕紗布內，首先用直徑8mm擴髓器從平臺入口順脛骨髓腔軸線進入順行手動擴髓，每次擴髓增加1mm，擴髓深度必須經過骨折遠端髓腔并止于內踝尖上2cm以上，感覺松緊適度為宜，測量內踝尖上2cm至平臺入口髓腔長度，以此長度或稍短長度作為植入髓內釘主釘長度。選擇帶瞄準器連接桿較最后一次擴髓直徑小1mm并與測量長度一致或稍短主釘自開口處順行手推插入髓腔，使主釘尾部在平臺關節面下1cm以內。裝上鎖釘瞄準器，分別鎖入近端及遠端鎖釘各二枚。沖洗切口，骨缺損大于5mm，取自體髂骨植骨，在骨折端植入原松質骨骨碎屑，置引流管一根，分層縫合關閉切口。合并腓骨骨折，C型臂X線透視對位不良者，取骨折端小腿外側縱形切口，重建鋼板內固定，然后切口無菌彈力繃帶包扎，不用石膏托外固定。

2 結果

本組54例獲得隨訪，隨訪時間4～18月，平均7.8月。評定按馬元璋［2］評定標準：優39例，良12例，可2例，差1例，優良率92.6%。差的1例為中下段粉碎性骨折，骨折周圍軟組織損傷重，術后病人懼痛，制動時間長，不能有效配合功能鍛煉。39例12周后X線片顯示骨折端有明顯骨痂生長，骨折線模糊，15例顯示骨痂生長少，改持拐不全負重逐漸離拐完全負重，6周后復查X線片13例顯示骨折端見明顯骨痂生長，骨折線模糊。另2例術后6月余復查X線片顯示骨折端見骨折愈合。骨折愈合時間2.8～6.2月，平均3.3月。6例切口淺部感染，經清創換藥后治愈，無深部感染、骨髓炎發生，無骨不愈合及畸形愈合，無脛骨平臺及骨干劈裂骨折，無骨折端及膝關節疼痛，無主釘及鎖釘斷裂或退出，無下肢旋轉畸形、短縮，無脂肪栓塞、靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征等骨折并發癥發生。

3 討論

3.1 脛骨骨折是骨科常見病，有時合并同側腓骨骨折，多為高能量損傷。治療方法較多，如牽引、石膏托或小夾板外固定治療，因骨折難以達到并維持有效對位，患肢不能早期功能鍛煉，并發癥多，致殘率高;切開復位鋼板螺釘內固定，手術切口創傷大，剝離骨膜多，對骨折端血運破壞大，偏心性固定產生的應力遮擋作用使骨折端缺乏足夠的軸向應力刺激，不利于骨折愈合，而且可能形成鋼板部位骨折段骨質疏松，降低骨質強度，取內固定后易發生再次骨折。若鋼板對側有骨缺損或間隙，肌肉的收縮應力或骨折未愈合前負重，鋼板承受應力過大，鋼板、螺釘可能彎曲，甚至斷裂，造成內固定失效。外固定支架損傷小，但日常護理、調節較繁瑣，容易造成釘道感染，適合使用于II度以上開放性骨折。

3.2 帶鎖髓內釘內固定，屬中心型內固定，符合骨的生物力學原理，它能有效維持骨的負重力線，骨折遠近端鎖釘能有效控制骨的縮短和旋轉，維持骨長度，保證骨折的對位對線及相對穩定，術中不用剝離或少剝離骨膜，保護骨折周圍的血運，能夠滿足早期功能鍛煉的要求，有效控制了鋼板內固定所產生的應力遮擋效應，它屬于一種彈性固定，能有效促進骨折愈合。大量實踐報道證明帶鎖髓內釘內固定具有極高的骨折愈合率，是四肢長管狀骨骨折的首選治療方法。每種內固定的選擇，必須具備其良好適應證，如果適應證選擇不當，將帶來一系列不良結果，以至于手術失敗。對于脛骨干骨折而言，帶鎖髓內釘的最佳適應征是脛骨平臺下及踝穴上至少6cm以上骨折。

3.3 理想的復位是骨折愈合及恢復肢體功能的必備條件之一，骨折端周圍良好的血液灌注是骨折正常愈合的保證。為了便于復位，采用長切口顯露骨折端，剝離難以復位的骨折端及骨碎塊骨膜，嚴重破壞骨折愈合的生物學環境，使骨折難以愈合甚至不愈合，無血運的骨碎塊有成為死骨可能。骨折長期不能愈合，不能早期進行傷肢功能鍛練，影響生活質量及傷肢功能恢復，骨折未有效愈合前進行傷肢功能鍛練，特別是負重功能鍛練，主釘及鎖釘承受應力過大，容易使主釘或鎖釘折斷，甚至使內固定失效。所以，骨折端的有效對位及血流灌注至關重要。隨著微創理念、技術的不斷發展，很多骨科同道們主張閉合穿釘，不擴髓，盡可能保護骨折端內外血運，并取得了一定的治療效果;筆者認為，良好的手術效果決定于手術適應證的把握、手術時機、微創、手術技術及術后功能恢復指導等。本組54例脛骨干骨折，均采用微創小切口、有限適度手動擴髓治療，取得92.6%的優良率，術中、術后并發癥少，分析總結如下。

3.3.1 術前準備 脛骨干骨折后，多伴周圍軟組織嚴重損傷，甚至形成開放性骨折，部分病人伴有其他系統如顱腦、心肺、腹部的損傷等。骨折往往移位明顯，特別是粉碎性骨折。骨折早期得到良好處理，有利于骨折二期處理及恢復肢體功能，多數學者對此觀點已達成共識［3］。所以，患者入院后，筆者首先給予必要的手法簡單整復和牽引復位，能緩解患者疼痛，減輕或解除骨折移位后對周圍軟組織的壓迫，復位損傷、卷曲的血管，恢復改善骨折端血運;I～II度開放性傷口給予充分清創I期縫合，早期清創是減少開放性骨折深部感染，恢復患肢功能的必要條件［4］，并早期運用抗生素治療，有效控制感染擴散;嚴重腫脹的傷肢，予布朗氏架抬高，促進靜脈回流，有利于腫脹消退，防止深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征發生。同時積極治療其他合并癥和基礎病，有利于骨折的后期處理。

3.3.2 手術時機 骨折后骨折端周圍軟組織損傷腫脹明顯，特別是多發傷患者，機體的神經、內分泌和免疫等系統應激反應強烈，產生大量促炎介質與抗炎介質，形成全身炎性反應綜合征 (SIRS)，在此基礎上進行髓內固定，會增加肺栓塞和脂肪栓塞風險，同時會加重骨折周圍軟組織損傷，增加手術風險。本組5例單純骨折，骨折周圍軟組織損傷腫脹輕微，除選擇了4～8小時急診手術外，其他病例均在生命體征平穩，傷肢腫脹明顯減輕，無其他手術禁忌證后手術。開放性骨折病例體溫正常，傷口無紅腫、滲出等感染表現，血常規血紅蛋白及紅細胞正常，白細胞正常，C反應蛋白指標正常后手術。大量文獻報道認為最佳手術時間在傷后3～7天。

3.3.3 手術體會 下肢長管骨骨折的基本治療原則是良好的復位、牢靠固定及維持骨折周圍良好的血供，也就是維持骨折正常愈合的生物學環境，這樣才能使骨折良好愈合。筆者認為，骨折端嵌鈍的軟組織是影響骨折愈合及愈合質量的一個重要因素，所以骨折端嵌鈍的軟組織必須清除。閉合穿釘，對骨折端的干擾、破壞小，有利于骨折愈合，是理想的固定方法。對于不穩定骨折，多次的閉合復位，會造成骨折周圍軟組織多次再次損傷，不能清除骨折端嵌鈍軟組織，影響骨折愈合，而且增加手術、麻醉時間，增加手術風險，術中還需要多次C型臂X線透視，增加X線對手術醫護人員及病人的損害。對不穩定骨折，作者不主張閉合穿釘，而是采用微創切口，直視下行骨折整復，軟組織損傷小，損傷范圍局限，對周圍血運破壞小，縮短手術、麻醉時間，并能充分清除骨折端嵌鈍軟組織，可充分利用擴髓時產生的骨碎屑植入骨折端，促進骨折愈合，取得了良好效果，并避免了X線對手術醫護人員及病人的損害。微創小切口操作，有效維持骨折端愈合的生物學環境，54例中有6例切口淺部感染，經清創換藥后治愈，無深部感染、骨髓炎發生。在主釘入口選取及擴髓操作方面，作者采取屈曲膝關節90°以上，在脛骨結節內緣上方小切口進入，在平臺關節面下1cm開口，充分清除開口產生的松質骨骨碎屑，以免在開口處填塞卡壓，影響主釘插入，或游離于髕韌帶內，造成膝關節疼痛，甚至可能造成髕韌帶骨化，并利用此骨碎屑植骨。在擴髓方面，有的學者主張擴髓，認為擴髓時能使用更粗的髓內釘，增加骨折端抗旋轉、折彎、剪切及其他應力，骨折端穩定性增強，擴髓時產生的骨屑有內植骨作用，促進骨折愈合;有的學者不主張擴髓，認為擴髓會破壞髓腔骨內膜血運，影響骨折愈合，擴髓時髓腔壓力增高，脂肪栓塞發生率會增高等等。李衡［5］報道非擴髓較擴髓手術意外發生多;也有因為擴髓導致脛骨平臺骨折、脛骨上段后側骨質劈裂骨折、擴髓器從髓腔內穿出于髓腔外等并發癥的報道。Keating報道擴髓遠端鎖釘斷釘率9%，不擴髓為29%，擴髓與不擴髓在骨折愈合率、膝關節活動度及疼痛度等方面無明顯差異，擴髓后6～8周可重建骨皮質血供。筆者認為，根據髓腔大小適度擴髓是必要的，以擴髓器通過髓腔狹窄部，感覺松緊適度為宜。有報道適度擴髓對骨皮質長遠血供影響不大［6］。如果不擴髓植入了較細的髓內釘，所能承受的應力降低，髓內釘與髓腔狹窄部位的間隙過大，難以維持骨折端穩定，不利于骨折愈合，并容易疲勞折斷;為了追求能夠植入更粗的髓內釘來提高骨折端的穩定性而過度擴髓，既損傷骨內膜血運，同時降低了骨皮質厚度，帶來的結果是骨折端的不穩定及再骨折。擴髓時膝關節屈曲90°以上，助手將脛骨平臺向前牽拉，使用手動擴髓，保持擴髓器擴髓方向與脛骨髓腔軸線一致，避免使用電動及暴力擴髓，避免了因為擴髓導致脛骨平臺骨折、脛骨上段后側骨質劈裂骨折、擴髓器從髓腔內穿出于髓腔外等意外。擴髓深度必須經過骨折遠端髓腔并止于內踝尖上2cm以上，以內踝尖上2cm至平臺入口髓腔長度作為植入髓內釘主釘長度，既能保持主釘有足夠長度，使應力分散，維持骨折端的穩定性，又能避免主釘過長進入踝穴。王金成等［7］認為，擊打髓內釘進入髓腔是造成醫源性骨折的外力因素，同時容易造成器械連接部松動。筆者認同這一觀點，所以主張插入髓內釘，插入主釘時保持主釘軸線與髓腔軸線一致并輕度左右搖擺順行推入，不用暴力錘入，避免了髓內釘尾部向前折彎設計形成的向后頂角頂壓撞擊脛骨平臺后側，造成平臺爆裂。主釘、鎖釘植入穩定后，沖洗切口，伸直膝關節，在骨折端植入原松質骨骨碎屑，促進骨折愈合。如果合并腓骨骨折，脛骨骨折經復位固定后，原對位不良的腓骨骨折，部分可自行復位。此時予C型臂X線透視，如果腓骨對位不良，取小腿外側縱形切口，重建鋼板內固定。在處理骨折端骨碎塊時，作者盡可能不剝離骨碎塊骨膜及軟組織附著，使骨碎塊鑲嵌于骨折端，大骨塊及植入髂骨塊予可吸收線捆扎固定，盡可能不予鋼絲固定，減少不同金屬置入可能形成電位差，影響骨折愈合。脛骨交鎖髓內釘的鎖釘設計既可進行靜力固定，又可進行動力固定，根據Wolinskyt認為應常規使用靜力固定的理論，說明靜力固定不增加骨不連發生率，所以作者均采用靜力固定方式。15例術后3月X線拍片提示骨痂生長少，考慮持拐負重予骨折端軸向應力不夠，予逐漸脫離拐杖完全負重鍛煉，6周后13例顯示骨折端見明顯骨痂生長，骨折線模糊，另2例術后6月余復查X線片顯示骨折端見骨折愈合。

3.3.4 功能鍛煉 骨折后早期功能鍛煉至關重要，不同的治療階段，功能鍛煉的方式、強度不同。術前、術后功能鍛煉所致疼痛會使患者產生恐懼心理，不能配合，所以必須把功能鍛煉的重要性、必要性向患者說明清楚，使患者消除恐懼心理，配合鍛煉。筆者認為功能鍛煉應該循序漸進，從輕到重、從弱到強。筆者在術前牽引下即鼓勵患者適度進行大腿、小腿肌肉等長收縮及踝關節、足趾的伸屈功能鍛練，這是促進消腫、防止深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征極為有效的方法，所以本組病例無深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征發生。術后適度功能鍛煉能給予骨折端適度的應力刺激，增加骨折局部血液循環，促進骨折愈合，防止肌肉萎縮及髖、膝、踝等關節粘連，有效防止關節僵硬及深靜脈栓塞等并發癥發生，促進傷肢功能恢復。本組54例術后第一天，即開始進行被動的患肢各關節伸屈鍛煉，切口疼痛減輕后即開始進行肌肉等長收縮功能鍛煉，并主動結合被動用CPM進行膝關節、髖關節、踝關節伸屈鍛煉，4周后開始扶拐下地不全負重鍛煉，12周后開始逐漸離拐完全負重鍛煉，但不做跳躍、持重物等增加下肢負重活動，有效防止骨折端及鎖釘承受應力過大而導致主釘、鎖釘的松動退出，甚至折斷，X線拍片提示骨折線完全消失后進行增加下肢負重活動。隨訪51例傷肢功能恢復良好，髖、膝關節屈曲達130°以上，1例因懼痛，不能有效配合鍛煉，膝關節屈曲約70°并跛行。

總之，采用小切口微創技術、適度擴髓技術帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折，不強求閉合復位穿釘，創傷小，并發癥少，術后骨折愈合及肢體功能恢復良好，對于設備條件有限的基層醫院，注意掌握好手術適應證，注意手術技巧，同樣可以取得良好的治療效果。

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［4］ Okike K，Bhattachsryya T.Trends in the management of open fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，12：2739-2748.

［5］李衡，姚雙權.髓內釘治療股骨干骨折擴髓與不擴髓的比較研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，2.

［6］齊新德.重建釘治療同側股骨頸、股骨干骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，4(4).

［7］王金成，高忠禮，尹飛.帶鎖髓內釘技術并發癥原因分析與預防［J］.骨與關節損傷雜志，2004，12.