從肝論治郁證在臨床中的應用

盛 夏

吉林省吉林市中醫院，吉林 吉林 132011

從肝論治郁證在臨床中的應用

盛 夏

吉林省吉林市中醫院，吉林 吉林 132011

郁證；情志；臨床應用

郁證是指凡因情志不舒，氣郁不伸而致氣機郁滯所引起的氣滯、痰結、食積、火郁乃至臟腑不和的一類病證。郁者，滯而不通之意。臨床主要表現有心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或心煩易怒、悲憂善哭，或咽中有異物梗阻、失眠等各種復雜癥狀。現代人由于生活節奏快，工作緊張壓力大，郁證患者日漸增多，本人臨床從肝論治郁證常獲良效。

1 從肝論治的理論根據

肝位于右脅之內，其經脈絡膽，與膽互為表里。肝主疏泄，暢達人體一身之氣機，以推動血液、津液和各種物質的流通，憂思郁慮、憤懣惱怒等精神刺激均可使肝失條達，氣機不暢，以致肝氣郁結，而成氣郁，這是郁病的主要病機。因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，故氣郁日久而成血郁。若氣郁日久，熱不疏泄，日久化火，則發生肝火上炎等病變而形成火郁。氣郁則津液運行不暢，停聚于臟腑、經絡，凝聚成痰，痰氣互結，形成痰郁。痰氣郁結，濕易停留，濕濁不化則食滯不消，于是濕郁、食郁亦隨之而起，而痰濕食郁又可進一步影響氣血郁結。趙獻可在《醫貫·郁論》中指出：“東方先生木，木者，生生之氣，即大氣，空中之火，附于木中，木郁，則火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也。”五郁之中，首重木郁，木郁在人體而言就是肝郁，六郁之中，首重氣郁，氣郁多因肝失疏泄。固有“凡郁皆肝病也”之說。因此，氣郁為六郁之首，是其他諸郁的前提和病變基礎。肝氣郁結臨癥主要有三種病機演變：一則肝氣郁結，氣機不暢常可見肝經氣血不暢而出現胸脅，乳房，少腹脹痛，婦人痛經，經閉等癥；二則木郁不達下克脾土，脾氣不升，胃氣失降，則成肝脾不調或肝胃不和之癥，臨癥可見納少，腹脹，腸鳴，便溏，呃逆，噯氣，吞酸，嘈雜，胃脘脹痛等癥；三則氣滯血瘀，水液代謝失常，痰濁內生，可見脅肋脹痛，痞塊，或見咽中異物梗阻，甚則精神恍惚，驚悸不安。氣郁日久，由氣及血，影響五臟，由于肝、脾、心、肺、腎等臟腑功能失調，病因病理錯綜復雜，病程中還可表現為心脾兩虧、心腎陰虛、陰虛火旺、心脾氣結等證候類型。

2 從肝論治的臨床應用

郁證治療以疏肝理氣解郁為主，根據虛實變化情況不同，從肝論治郁證可概括為“治實、治虛、治虛實”。

2.1 治實 治實是運用疏肝解郁、清肝瀉火、利氣化痰等法治療。①疏肝解郁法：適用于肝氣郁結患者。郁結與疏散相對，郁者宜疏，結者宜散。癥狀多見精神抑郁，善太息，胸悶痛，情緒不寧，或痞氣，少腹脹痛，婦女月經不調，經前乳脹，腹痛，苔薄白，脈弦。代表方劑為柴胡疏肝散。②清肝瀉火法：《丹溪心法》曰：“氣有余便是火”。清肝一般多采用涼法，瀉火及苦寒直折，適用于肝經實熱，肝火上炎的患者。癥狀多見急躁易怒，頭痛目赤，面部烘熱，嘔惡吞酸，口苦口干，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數代表方劑為丹梔逍遙散。③利氣化痰法：適用于梅核氣患者，多見于中青年女性，因情志抑郁起病，其癥狀輕重與情緒波動有關，但無咽痛及吞咽困難。癥狀多見咽中不適，有異物感，咯之不出，咽之不下，胸脅悶脹，苔白膩，脈弦滑。代表方劑為半夏厚樸湯。

2.2 治虛 治虛即是用養心安神，益氣養血，滋腎養肝的方法，治療心血、腎陰的虧損，以維護肝之條達。①養心安神法：適用于臟躁證，多發于中青年女性或圍絕經期，起病緩慢。癥狀多見心神不寧，精神恍惚，悲憂善哭，時時欠伸，心煩不得臥，心悸，坐臥不安，舌淡，苔薄白，脈細弱。代表方劑為甘麥大棗湯。②益氣養血法：適用于氣血不足，心脾失養。肝為血臟，賴血以養，如氣血不足則肝臟血燥，必苦急而陽亢，故當益氣養血以緩其急。癥狀多見心悸膽怯，少寐健忘，食欲不振，便溏神疲，面色少華，頭暈，舌淡脈細弱。代表方劑為歸脾湯。③滋腎養肝法：腎為肝之母，子虛則補其母。本法即滋水涵木法。適用于肝腎陰虛患者，癥狀多見心煩易怒，眩暈，心悸，失眠多夢，遺精，腰膝酸軟，婦女月經不調，舌質紅，脈弦細數。代表方劑為滋水清肝飲。

2.3 治虛實 本病初病體實，病變主要為氣滯或兼夾濕停、痰滯、食積、血瘀等，故多屬實證。若經久不愈，久郁傷脾，納谷減少，生化之源不足，或郁久傷血耗氣，可致虛實錯雜。虛實錯雜者多先開郁后用補法，一般多采用養陰疏肝，調整陰陽為治。治療上一般綜合治虛、治實方劑進行遣方用藥。

本證除藥物治療外，精神治療極為重要，正如《臨證指南醫案·郁證》所說所以“郁證全在病者能移情易性”。所以醫者應關心病人的疾苦，做好心理工作，充分調動病人的積極因素，正確對待客觀事物，解除思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心，才能有助于療效的提高。如配合氣功、導引、太極拳等治療，更可收事半功倍之效。

3 典型病例

例1.王某，女，36歲，2009年9月15日初診，自訴：心慌，胸悶，納差，乏力，經閉三月未行少腹脹痛，甚則痛連兩脅，口苦易怒，觀其形體消瘦，面色黧黑，舌質暗苔薄白，脈弦澀，問其病史，患習慣性流產，二年流產兩次，隨著年齡增長，求子心切，久之郁而成患，此證肝郁氣滯無疑，立方以疏肝解郁兼活血化瘀，血府逐瘀湯加減：當歸15g，生地15g，桃仁10g，紅花5g，枳殼5g，柴胡5g，香附10g，木香10g，川牛膝10g，川郁金10g，青皮5g，梔子5g，神曲10g，佛手10g，香甘松6g，甘草5g，水煎服，五劑，日一劑。二診，藥后腹脹脅痛減輕，食欲尚可，繼以前方加元胡、丹參、增加活血化瘀之力，以圖氣血調和，五劑，水煎每日一劑。三診，癥狀好轉，月經來潮，量多塊下，已無腹脹脅痛，精神好轉，以逍遙丸三盒，每次二丸，日二次，以調和肝脾，體漸康復。

例2.陳某，女，65歲，10年前因精神刺激致失眠、頭暈、健忘，后又出現懶語少言，怕見人，精神萎靡不振，有時自言自語，喜悲傷掉眼淚。雖經治療，精神漸覺好轉，但神志一直不正常。近幾年哭笑無常，意識朦朧，模糊不清，語無倫次，膽小易驚，善于行走，脈細弱，舌淡苔白。曾用安眠鎮靜藥治療無效，于2010年10月19日就診。用溫膽湯合甘麥大棗湯，以清膽火、祛痰熱、養心安神。處方：茯苓15g，陳皮10g，法半夏10g，甘草10g，枳殼10g，竹茹10g，生地15g，九節菖蒲10g，遠志10g，太子參15g，浮小麥30g，大棗5枚。15劑，每日水煎服1劑。患者精神恢復正常，現已兩年多未復發。

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1007－8517（2013）04－0055－02

2013.01.12）