合理選擇實驗項目提高診斷準確性的探討

楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫院，湖北 沙洋 431800

合理選擇實驗項目提高診斷準確性的探討

楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫院，湖北 沙洋 431800

實驗室檢查；準確性；影響因素

實驗室檢查在臨床診斷治療中具有重要價值，實驗室檢查包括血液生化、免疫、細胞、常規等檢查。對一種疾病的診斷，相關檢查項目內容繁多，正確選擇實驗項目和分析實驗結果，對確診非常重要。

1 了解實驗檢查的敏感性和特異性

臨床醫生在選擇實驗檢查時，希望實驗檢查對疾病診斷的敏感性和特異性都是100%，不要有假陽性和假陰性。實際上這是不太可能的。因此，臨床醫生在選擇項目時，一定要了解各項目的敏感性和特異性，應挑選敏感性和特異性都比較高的檢查，例如在診斷皮質醇增多癥時，筆者挑選24h尿游離皮質醇測定，而不是尿17－羥類固醇測定，因為前者對皮質醇增多癥診斷的敏感性和特異性 （分別為94%和73%）都明顯高于后者（分別為89%和73%）。

確定診斷和否定診斷的選擇原則：當實驗檢查前估計患者患病的可能性較大，臨床需要進行肯定診斷時，希望盡可能減少假陽性，筆者常常選擇一個特異性高的實驗檢查，特異性高的實驗檢查對肯定診斷有益。相反，當實驗檢查前估計患者患病可能性較小，臨床需要除外診斷時，希望盡可能減少假陰性，常常選擇一個敏感性高的實驗檢查，敏感性高的實驗檢查對否定診斷有幫助。

在大面積普查或流行病調查時，應將診斷范圍縮小，所以應先選擇敏感性高的實驗檢查，只要結果正常即可除外疾病，盡可能減少假陰性以免漏診。然后在第1次檢查結果陽性的基礎上，進一步肯定診斷，即進行特異性高的實驗檢查，凡是結果異常就可以肯定疾病，盡可能減少假陽性以免誤診，但要注意這樣往往假陰性增多，所以如果結果正常，也不能否定診斷。

2 多種實驗聯合應用提高敏感性和特異性

許多疾病在臨床上沒有合適的敏感性高或特異性高的實驗檢查，這時可以采用聯合實驗，以提高實驗診斷的敏感性和特異性。聯合實驗又分并聯實驗和串聯實驗，并聯實驗是指兩個實驗檢查中只要有一個實驗檢查結果異常就為異常，可以提高實驗檢查的敏感性；串聯實驗是指兩個實驗檢查結果都異常才為異常，可以提高實驗檢查的特異性。例如PCR和ADA對結核性胸腹水診斷的敏感性分別為70%和80%，特異性分別為75%和85%。如果以PCR和ADA中一個陽性即為實驗檢查陽性 （并聯實驗），要去除兩個實驗檢查都是陰性的可能性，則并聯實驗的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－80%）］＝94%。兩個實驗檢查都是陰性才為陰性，所以需相乘，即特異性＝75%×85%＝63.75%。如果PCR和ADA皆陽性即為實驗檢查陽性（串聯實驗），兩個實驗檢查都陽性才符合條件，所以需相乘，則串聯實驗的敏感性＝70%×80%＝56%。要去除兩個實驗檢查皆陽性的可能性，則其特異性＝1－［（1－75%）×（1－85%）］＝96.25%。

聯合實驗在下列情況時特別有用：①兩個實驗檢查結果都正常時，有利于排除疾病；兩個實驗檢查結果都異常時，有利于肯定疾病。兩個實驗檢查中一個實驗檢查正常，另一個實驗檢查異常時，聯合實驗檢查的用處不大。②當患者患病的可能性較小時，應選擇串聯實驗，可以提高實驗檢查的特異性，適于排除診斷；當患者患病可能性較大時，應選擇并聯實驗檢查，可以提高實驗檢查的敏感性，適合肯定診斷。如CK、AST、LDH對心肌梗死診斷的特異性都不高，故可以將兩個實驗檢查串聯起來，大大提高了心肌梗死診斷的特異性，減少了誤診率。

3 正確分析實驗檢查結果

每一種實驗檢查對某個疾病診斷都有一定的敏感性和特異性，但同一結果對不同患者 （患病可能性不同）有不同的診斷意義，在分析實驗檢查結果時對這一點要注意。對患病可能性高的患者，檢查結果陽性有利于診斷，檢查結果陰性對診斷無幫助；對患病可能性小的患者，檢查結果陰性有利于除外疾病，陽性對診斷無幫助；對患病可能性居中的患者，檢查結果無論陽性還是陰性都對肯定或排除診斷有幫助。

4 排除影響實驗檢查的因素

影響實驗檢查結果的因素很多，其中包括患者本身因素 （如年齡、性別、體位、飲食、藥物等）對實驗結果的影響。當檢查結果和臨床判斷不一致時，經反復檢查后的結果仍相同，首先要考慮藥物或其他疾病的影響，如慢性白血病患者，血標本中大量的白細胞和血小板釋放鉀離子入血，使血鉀假性升高，大量白細胞在體外對葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血癥可以引起稀釋性低鈉血癥等。另外還有一些實驗因素引起的誤差，如實驗檢查操作本身的錯誤，包括機器的調試誤差、樣本名字弄錯、報告簽發錯誤、試劑的影響甚至氣溫的影響等。還需知道，臨床上的參考值往往是指某一項功能的正常值，參考值只包括95%的范圍，還有5%的正常人不包括在內，即每20個正常人就有一個對象的測定值不在正常值范圍。另一方面，在確定正常值時，有些無癥狀患者或臨床前期患者也被包括在正常人群中，使正常值范圍相對擴大。

5 其他一些因素

隨著新技術的應用，許多新的檢測項目應用于臨床，但價格較高，在選擇實驗檢查時，還要考慮到，如果A實驗檢查對疾病診斷的敏感性為85%，費用需要100元，而B實驗檢查和C實驗檢查的敏感性分別為70%和60%，費用分別為20元和15元，這樣就可以并聯B和C實驗檢查，只要其中1個實驗檢查陽性就為陽性，那么實驗檢查的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－60%）］＝88%，比單獨A實驗檢查的敏感性高20%，而且費用也明顯下降。

無論是實驗檢查項目的選擇，還是檢查結果的分析，都必須結合臨床實驗，結合患者的具體情況來分析和判斷，絕對不能脫離患者單憑檢查結果作診斷，這樣往往會發生誤診或漏診。一旦檢查結果和臨床判斷不一致，需仔細尋找原因，直至得到滿意結果。即使結果和臨床判斷一致時，也需在治療和觀察中繼續隨診，不斷修正，不斷提高認識。

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1007－8517（2013）04－0067－01

2012.12.27）