孕晚期胎盤(pán)早剝合并子宮扭轉(zhuǎn)180°1例

裴 艷 胡春芹

湖北省隨州市曾都醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 隨州 441300

1 病例報(bào)告

患者，26歲，因“孕1產(chǎn)0孕36W+2，下腹部疼痛4小時(shí)余”于2012年9月10日04:00平車(chē)推入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，EDC:2012年10月6日。停經(jīng)早期有輕微惡心、嘔吐等反應(yīng)，孕4月余自覺(jué)有胎動(dòng)感。于2012年8月31日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行產(chǎn)檢無(wú)異常。2012年9月01日，乘坐摩托車(chē)掉地，之后未訴特殊不適。于4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹部疼痛，無(wú)陰道流血及流水，未行特殊處理。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院B超示死胎急轉(zhuǎn)入我院。

入院查體:T36.7℃，BP80/60mm Hg，P108次∕分，R20次∕分，神清，痛苦面容，貧血貌，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，板狀腹，隆起，有壓痛。產(chǎn)檢:宮高36cm，腹圍106cm，胎方位觸及不清，未聞及胎心音，宮口未開(kāi)，宮頸管未消失，未觸及先露。入院后立即急診B超示晚孕，死胎，胎盤(pán)右側(cè)壁與子宮肌層見(jiàn)范圍約65mm×55mm液性暗區(qū)，考慮胎盤(pán)早剝可能。血常規(guī)示血紅蛋白76g∕L，白細(xì)胞26.8×109，中性粒細(xì)胞占83.2℅。立即行輸液輸血同時(shí)剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮 (整個(gè))呈紫藍(lán)色瘀斑，于子宮下段切開(kāi)，見(jiàn)宮腔內(nèi)大量暗紅色血液及凝血塊約2500ml，胎盤(pán)完全剝離，順利以臀位牽引助娩一女死嬰。清除凝血塊及胎盤(pán)后，整個(gè)子宮形態(tài)完全失常，如布袋、軟，子宮向左扭轉(zhuǎn)180°，雙側(cè)卵巢呈紫藍(lán)色瘀斑，輸卵管水腫增粗。回位后子宮切口位于后壁下段，經(jīng)熱鹽水紗布熱敷、縮宮素持續(xù)靜滴、米索前列醇舌下嚼服等措施后，子宮漸收縮，顏色漸紅潤(rùn)，仍軟，出血不多。縫合子宮切口關(guān)腹，術(shù)中及術(shù)后共輸紅細(xì)胞10U，術(shù)后行抗炎對(duì)癥治療，痊愈出院。術(shù)后診斷:①孕1產(chǎn)1孕36W+2;剖宮產(chǎn)一女死嬰;②子宮胎盤(pán)卒中合并子宮扭轉(zhuǎn);③胎盤(pán)早剝;④失血性休克。

2 討論

2.1 胎盤(pán)早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率國(guó)內(nèi)為0.46% ～2.10%［1］，國(guó)外為1%～2%，危害性極大，合并子宮扭轉(zhuǎn)更為罕見(jiàn)。

2.2 胎盤(pán)早剝的病因

2.2.1 高血壓與血管病變 如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，這類(lèi)疾病引起全身血管痙攣及硬化時(shí)，子宮底脫膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)程毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血，血液流至蛻膜與胎盤(pán)之間，形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從子宮剝離。

2.2.2 機(jī)械性因素 腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等都可誘發(fā)胎盤(pán)早剝。臍帶過(guò)短或因臍帶繞頸 (體)，先露下降時(shí)牽拉胎盤(pán)可使之剝離。

2.2.3 宮腔內(nèi)壓力驟減 羊水過(guò)多時(shí)突然破膜或雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出太快，使宮內(nèi)壓驟降，子宮突然收縮，均可致胎盤(pán)早剝。

2.2.4 子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產(chǎn)后孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥，巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈瘀血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈瘀血而破裂而發(fā)生胎盤(pán)剝離。

2.3 胎盤(pán)早剝的診斷 對(duì)于重型胎盤(pán)早剝，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及B超提示胎盤(pán)后血腫，診斷并不困難。正如本例孕婦有腹部外傷史，綜合休克、板狀腹及B超檢查能明確診斷。但輕型胎盤(pán)早剝的產(chǎn)前診斷卻有一定難度，因其臨床表現(xiàn)不典型，特別是胎盤(pán)剝離面小，腹痛不明顯，胎心變化不大，更易與先兆早產(chǎn)或足月臨產(chǎn)相混淆。因此，有以下情況時(shí)，要高度懷疑有輕型胎盤(pán)早剝［2］:①B超提示胎盤(pán)回聲異常，特別是有不規(guī)則小液性暗區(qū)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)異常回聲有所增大者;②先兆早產(chǎn)保胎效果差，持續(xù)保胎仍有少量陰道出血或不規(guī)律宮縮;③不明原因的間斷腰背痛要警惕后壁胎盤(pán)早剝;④胎膜早破伴有血性羊水。

2.4 胎盤(pán)早剝的治療 對(duì)于重度胎盤(pán)早剝的治療，要盡早手術(shù)，以免子宮胎盤(pán)卒中嚴(yán)重導(dǎo)致子宮切除。對(duì)于輕型胎盤(pán)早剝，若全身情況良好，出血不多，無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，密觀心率、血壓、宮底高度、陰道流血量及胎兒宮內(nèi)情況，一旦有胎心異常及胎盤(pán)回聲異常變化或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，要當(dāng)機(jī)立斷，盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以改善母嬰預(yù)后。

2.5 胎盤(pán)早剝的預(yù)防 胎盤(pán)早剝是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅母嬰生命。本例孕婦外傷后若能及時(shí)B超檢查或住院觀察，那么預(yù)后就可能不同了。因此臨床要注重做好預(yù)防。①做好產(chǎn)前檢查保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療孕婦血管病變。②孕期行走特別是上下樓梯要小心，避免摔倒，避免坐摩托車(chē)及開(kāi)車(chē)，以免摔倒或腹部受到撞擊和擠壓。③處理羊水過(guò)多和雙胎時(shí)，應(yīng)注意勿使子宮內(nèi)壓力驟降。④出現(xiàn)腹痛、腹脹、子宮張力增高或陰道出血時(shí)應(yīng)及時(shí)行B超檢查。密切觀察陰道出血情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)宮底高度，注意觀察胎心音變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝的早期征象，為搶救贏得時(shí)機(jī)。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:426—430.

［2］周永晴.胎盤(pán)早剝27例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(21):134－135.