義齒性口炎病因學的研究進展

謝 宇 李 江 (吉林大學口腔醫學院，吉林 長春 130021)

義齒性口炎是影響義齒佩戴者的一組常見的炎癥性疾病，以義齒承托區的黏膜紅斑為主要臨床表現。真菌和細菌等病原微生物作為導致義齒性口炎的最主要因素，在其整個病程中起重要作用。同時義齒性口炎的發生、發展同義齒材料的表面形態、對黏膜的局部壓力以及義齒的使用習慣及壽命等都有密切關系。良好的口腔衛生習慣是抑制真菌和細菌黏附定植的最主要途徑，而多數義齒佩戴者很難掌握正確的義齒清潔方法，其中老年人因其身體狀況所限更難及時有效地清除口腔及義齒表面的真菌和細菌。

1 流行病學研究

義齒性口炎早期癥狀并不明顯，因此大多數義齒佩戴者并不能及時到醫院就診。據推測高達2/3或更多的義齒佩戴者都會患有義齒性口炎〔1〕。而流行病學研究也證實了，其患病率高達15%～70%，其中老年人和婦女較高。在一些基于人口普查的調查報告中發現，美國大約有20%的成人佩戴活動義齒，其中義齒性口炎的患病率為28%，并且上頜可摘義齒性口炎的患病率較高為35%，下頜可摘為18%;我國學者對403名離退休老干部口腔健康進行的調查也發現義齒性口炎在十余種口腔黏膜疾病中所占比例最高〔2〕。

2 白色假絲酵母菌的致病作用

白色假絲酵母菌又稱白假絲菌，其致病的先決條件是黏附于生物或非生物表面。其黏附物質主要包括甘露聚糖和甘露聚糖－蛋白質、幾丁質和黏附素等〔3，4〕。甘露聚糖和甘露聚糖－蛋白質作為白假絲菌細胞壁的主要成分，主要表現為疏水性，可通過與黏膜及義齒材料疏水端的相互作用而促進白假絲菌的黏附，疏水性越強黏附力越強〔5〕。同樣幾丁質也可促進其黏附〔6〕，研究證明在應用幾丁質合成酶抑制劑多氧霉素D后，白假絲菌的黏附能力明顯降低。而凝集樣黏附素1作為其黏附素，在迅速附著于細胞外基質蛋白上的同時，菌絲孔蛋白1還能與頰上皮細胞的蛋白質交聯于宿主蛋白質上產生不可逆地附著〔1〕。

白假絲菌對宿主可產生多種侵襲酶。有學者通過實驗發現其蛋白酶的活力與毒力呈線性正相關〔7〕。其中如分泌型細胞外酸性蛋白，它把蛋白質分解作為氮源在皮膚及深部組織中定植。同時還可通過對中性粒細胞和淋巴細胞產生趨化作用，從而抑制機體的免疫功能。此外磷脂酸在對細胞侵犯的過程中起重要作用。在實驗中發現敲除磷脂酶的白假絲菌毒力降低〔8〕，證明了磷脂酸與其毒力作用密切相關。白假絲菌還可在不同環境下，通過孢子形態和菌絲形態的轉換有助于其逃逸宿主的攻擊。研究表明致病的白假絲菌較非致病的有類似人體細胞膜上的C3b和iC3b受體，它可通過與免疫細胞競爭補體，有利于逃避吞噬作用。

3 義齒材料對病原微生物的影響

大量研究證實，白假絲菌能夠黏附于義齒的丙烯樹脂表面，并最終導致臨近黏膜的義齒性口炎〔9〕，并可以直接黏附于義齒表面或通過菌斑生物膜進行黏附〔10〕。如果沒有黏附作用，微生物生態群體將很容易通過唾液的沖刷及食物的吞咽而從口腔中清除掉。眾所周知，多種因素均可影響白假絲菌對丙烯酸樹脂的黏附，其基本表面屬性如表面電荷、表面活化能、疏水性及粗糙度等均可影響微生物生態群體的初始黏附〔11〕。生物材料表面的微生物黏附依賴于材料的表面結構和組成，以及微生物細胞表面的理化性能、表面電荷和疏水性〔12〕。另外在義齒材料中適當加入彈性襯里材料和丙烯酸樹脂或可減少微生物生態群體的黏附，并抑制白假絲菌的生長〔13〕。

3.1 表面活化能和表面粗糙度 表面活化能是影響義齒性口炎的主要因素之一，被定義為內聚力和黏附力的相互作用，決定物體表面能否被液體濕潤。不同表面接觸角的大小與白假絲菌的黏附線性相關，表面活化能越大則微生物更易于黏附，或者說，表面疏水性越明顯，細胞越不容易進行附著〔14〕。盡管表面活性與微生物的黏附密切相關，但是一些其他因素，如細胞的表面因素、飲食習慣、唾液成分和分泌情況，以及抗體滴度同樣可以影響白假絲菌的附著，而常用的生物材料在表面活化能上也有一定的不同。

表面粗糙度可直接影響微生物生態群體的最初黏附、生物膜的形成及白假絲菌的定植。一般表面越粗糙，其菌落計數越高〔15〕，也就是說材料表面的粗糙性為微生物提供了貯藏場所。Quirynen等〔16〕在1990年發現，0.2 μm 以下的粗糙表面不會對微生物的黏附產生影響。而光滑的或者高度拋光的義齒表面不僅會增加患者佩戴的舒適度，還能延長義齒的使用壽命、增加美觀、利于保持口腔衛生并降低菌斑黏附〔17〕。

3.2 義齒襯里表面及其基本特性 最新研究的襯里材料側重于義齒咬合力的減小和再分配，義齒咬合力異常通常會造成所覆蓋黏膜的損傷〔18〕。近年來，義齒襯里材料的應用逐漸增多。在許多臨床病例中都得到應用，如患者剩余的牙槽骨過薄、過銳或者吸收較嚴重，以及由于義齒造成的組織慢性炎癥等〔19〕。盡管這些新型材料有很好的組織相容性，但是仍然面臨著白假絲菌定植的問題。而菌毛的聲場會破壞襯里層的表面特性，并導致口腔組織炎癥。導致這一結果的原因可能是由于真菌定植造成的表面粗糙度的增大和真菌外毒素及代謝產物濃度的增加。

4 唾液對病原微生物的影響

唾液在義齒性口炎病程中起重要的作用。唾液中的機制會影響唾液獲得性薄膜的形成和成分，獲得性薄膜比義齒材料本身的表面特性更能影響微生物的黏附〔20〕。研究表明，唾液可以降低丙烯酸樹脂材料的粗糙度和表面活化能〔21〕。

細胞表面和基質的疏水性在黏附過程中有很好地預報作用，例如表面活化能預示著唾液更溶于在表面擴散。在表面粗糙度和初始黏附過程也存在這樣的現象，生物材料的表面粗糙度同細菌或真菌的定植率呈正相關。如果較粗糙的表面暴露于口腔環境中，則該部位將更易于出現微生物生態群體的黏附、生物膜的形成，并最終導致感染的發生。

但唾液中含有先天性免疫相關的分子物質，如溶菌酶、人富組蛋白、乳鐵蛋白、鈣網蛋白和IgA等，同時對口腔可起到沖刷作用，這就使得唾液可以減少念珠菌的黏附以及在口腔表面的定植作用。而唾液中的其他成分，包括黏蛋白〔22〕、酪蛋白〔23〕以及富脯氨酸蛋白〔24〕被證明可被白假絲菌所吸附，從而促進其對唾液包裹的丙烯酸樹脂的黏附。因此唾液在念珠菌黏附過程中的作用仍存在爭議〔16〕。

5 其他微生物的影響

由于細菌和真菌的生存受到微環境和營養供給限制〔25〕，因此微生物間的相互作用在其生長繁殖及致病過程中起到了重要作用〔26〕，例如細菌即可通過代謝產物激活真菌相關毒力因子〔27〕。了解真核和原核微生物在感染過程中復雜的相互作用關系在疾病的預防和治療策略的進步中是十分關鍵的。

微生物黏附的基本條件是覆蓋于口腔黏膜或牙齒表面的唾液獲得性薄膜，首先在薄膜上進行定植的細菌稱為先鋒菌。若不能及時對獲得性薄膜進行清除，這些“先鋒菌”就會通過微生物間的共聚作用為“晚期定植者”提供受體。學者們將兩種及以上的不同基因微生物主要通過細胞間特殊的識別作用稱為共聚〔28〕。研究發現，白假絲菌和多種口腔微生物間均存在共聚關系，在白假絲菌的定植和致病過程中起到了重要作用，其中唾液鏈球菌被證明可降低念珠菌黏附，其他相關鏈球菌與白假絲菌的相互作用關系也正被研究。

獲得性薄膜并不是微生物隨機的混合物，而是不同微生物群體建立的具有建筑式樣的立體結構。細菌和真菌在該立體結構中可通過群體效應相互作用〔29〕。尤其是在多種微生物群落中，群體效應分子可累計達極高濃度，影響微生物生理功能〔30〕，增加彼此的致病性〔31〕。

清楚地了解念菌屬在不同環境下生物膜的形成過程是有效防止念菌屬感染的關鍵，應探討念菌屬和細菌間的相互作用是否表現為張力特異性，或者它們之間的相互作用還有哪些相關參數。利用這些研究結果，就可確定何時對念菌屬真菌和其他細菌進行干預，以達到治療和預防的效果。

綜上所述，義齒性口炎的病程發展是多因素共同作用的結果，其中作為主要病因的病原微生物雖然起著很很重要的作用，但是宿主的口腔衛生習慣、唾液成分以及義齒材料的相關理化特性也會對疾病的發展產生促進作用。在對疾病進行干預的過程中，可以針對導致疾病發生發展的各項因素采取相關措施，以達到治療及預防的目的。

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