亞低溫治療重癥手足口病并發中樞性發熱的療效研究

荊慧娟，張春蘭，婁 瑩，吳景錄，王麗霞

手足口病是兒科常見傳染病，多見于學齡前兒童，主要由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型 (CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見〕引起。輕癥僅表現為手、足、口腔等部位皮疹，伴或不伴發熱;重癥可以出現持續高熱，累及呼吸、循環、神經系統等，可出現腦干腦炎、神經源性肺水腫、心肌炎等并發癥;危重癥病情進展迅速，發生呼吸循環衰竭者，危及生命。重癥手足口病患兒腦水腫、顱內壓增高并發中樞性發熱，除了要治療原發病，還應積極配合降溫治療，以期保護腦組織和重要臟器，降低病死率和致殘率。本研究采用亞低溫治療重癥手足口病并發中樞性發熱，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月—2012年10月新鄉市中心醫院住院行機械通氣治療的重癥手足口病并發中樞性發熱患兒83例為研究對象，其中男54例，女29例;年齡6個月 ～5歲10個月，平均(20.5±12.1)個月;病程7～30 d，平均 (12.3±3.3)d。按照隨機數字表法分為對照組43例和亞低溫組40例。對照組患兒男27例，女16例;年齡6個月～5歲2個月，平均 (20.1±7.8)個月;病程7～16 d，平均 (11.8±2.8)d。亞低溫組患兒男27例，女13例;年齡6個月～5歲10個月，平均 (20.5±15.4)個月;病程7～30 d，平均 (12.9±3.7)d。兩組性別、年齡、病程具有均衡性。診斷均符合中華人民共和國衛生部公布的《手足口病診療指南 (2010年版)》。

1.2 治療方法 對照組采用口服布洛芬或對乙酰氨基酚等退熱藥物治療。亞低溫組采用亞低溫物理降溫治療。具體方法如下:首先按說明將亞低溫治療儀管路連接好。然后將亞低溫治療儀的冰毯鋪于患兒身下，上覆床單;患兒頭部包裹毛巾后戴冰帽，枕部墊較厚毛巾 (具體厚度視病情體溫而定)，冰帽與頭顱周圍留一定間隙，頭部利用近冷環境溫差達到降溫效果，避免直接接觸，以防凍傷。接著進行水溫設置和體溫設置，臨床多將水溫控制系統調至34～35℃ (視病情而定)。最后將肛溫探頭用石蠟油涂抹后插于患兒肛門內3～5 cm，進行體溫監測，每隔數小時為患兒翻身換體位時檢查探頭是否脫落。可設置報警。注意事項:四肢涼末梢循環差者，應用過程中注意保溫四肢末端，可給予手腳保溫套 (自制)，或給予按摩以改善末梢循環。觀察患兒的體溫變化、治療時間及實驗室檢查指標等。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組采用退熱藥物降溫治療后平均體溫由 (38.5±0.5)℃降至 (36.8±0.3)℃，治療時間 (3.9±1.2)d;亞低溫組治療后平均肛溫由(38.6±0.4)℃降至 (36.9±0.3)℃，治療時間 (2.1±1.0)d。兩組治療時間比較，差異有統計學意義 (t=6.958，P＜0.05)。亞低溫組無一例發生凍傷和低溫并發癥。實驗室檢查指標:亞低溫組血糖由治療前的 (9.6±2.5)mmol/L降至治療后 (6.0±0.4)mmol/L，血小板計數由治療前 (378±58) ×109/L降至治療后 (197±37) ×109/L。對照組血糖由治療前 (9.5±2.3)mmol/L降至治療后(6.0±0.4)mmol/L，血小板計數由治療前 (377±54) ×109/L降至治療后(191±33) ×109/L。治療后兩組血糖、血小板計數比較，差異均無統計學意義(t值分別為0.859和0.607，P＞0.05)。

3 討論

重癥手足口病持續發熱屬于中樞性發熱，多由顱內病變 (如顱內壓增高、腦干腦炎)引起，當體內病毒尚未清除，持續不斷地產生代謝產物時，引起病毒血癥侵入全身器官或中樞神經系統，或者病原體及其代謝產物直接作用于中樞神經系統，引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。目前臨床常用的退熱藥如阿司匹林、尼美舒利因不良反應或肝腎毒性，3歲以下嬰幼兒不提倡使用。嬰幼兒發熱時普通解熱劑如布洛芬、對乙酰氨基酚等是通過抑制下丘腦前列腺素合成而降溫，臨床對于重癥手足口病患兒常見3種效果:無效;輕微降溫但不能降至正常;能降至正常但維持時間短，多不超過4 h。這是因為體溫調節中樞受損，顱內壓增高，腦神經細胞炎癥、水腫，普通解熱藥難以對其產生影響，所以降溫效果不理想。但用氯丙嗪及物理降溫如冷敷可有效。但氯丙嗪有致肝損害和呼吸抑制、血壓下降等不良反應。重癥手足口病持續發熱者，如果24 h內反復服用解熱劑次數多或藥量大可能對患兒產生一定的肝腎損害，所以需要一種安全、持久的降溫方法。因此除采用脫水降顱壓等措施對癥治療原發病外，同時采用物理降溫方法即亞低溫治療儀輔助降溫是治療重癥手足口病發熱患兒的首選。

關于亞低溫療法和傳統降溫方法的比較已有研究，證實中樞性發熱方面亞低溫療法優于傳統降溫方法［1-2］。近年來已有亞低溫應用于重癥手足口病降溫的報道，如劉玉榮等［3］、廖銘燕［4］、梁振芬［5］、盧文鳳［6］均在文獻中提及亞低溫治療手足口病的療效。亞低溫治療儀的降溫機制是利用制冷水循環，用熱傳導的物理降溫方法，通過智能系統設定體溫在幾個不同的檔位，體溫達到設定值后主機自動停止制冷，保持設定溫度。從而平穩將體溫控制在一定的低水平，降低機體代謝和氧耗，減少氧自由基生成，減輕腦水腫，降低顱內壓，從而保護腦組織和重要臟器不受損害。但要注意，資料顯示體溫不可過低，如低于28℃時，常誘發心律失常、凝血功能障礙等嚴重并發癥。因此，臨床多將水溫控制系統人為調至34～35℃，可根據患兒體溫監測和全身反應采取間斷使用 (必要時保暖)，從而將患兒體溫控制在36～37℃水平。本研究已證實亞低溫應用過程中無高血糖并發癥，無凝血功能障礙。至于文獻中提到的低溫使患者免疫力下降，增加肺部感染機會［7］，可能與疾病本身以及機械通氣治療有關，不能完全歸因于亞低溫的影響。國外有學者通過建立機械通氣肺損傷動物模型，聯合亞低溫治療后證實一定程度會減少呼吸頻率，并不能增加對肺的保護作用，說明亞低溫對肺功能無顯著影響［8］。

總之，研究證明亞低溫治療儀用于中樞性發熱輔助降溫切實有效、操作簡單、安全，是重癥手足口病并發中樞性發熱患兒的首選降溫療法。再配合其他常規治療，協同作用，可提高重癥手足口病患兒的治愈率，降低致殘率，顯著改善其預后。亞低溫的不足之處在于需要預防凍傷，今后可以在亞低溫的配套設施方面做些改良。不僅在重癥手足口病方面，其他如顱腦損傷等凡屬中樞性發熱患者均可應用。

1 王魯群，楊玉萍，武翠萍，等.中樞性高熱降溫方法的比較［J］.現代護理，2001，7(7):5-7.

2 韓莉，周紅莉，王彥敏.中樞性發熱患者應用亞低溫治療儀降溫的護理 ［J］.中國醫藥導報，2009，6(18):113-114.

3 劉玉榮，閆會麗，王振西，等.EV71感染致兒童重癥手足口病35例臨床分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(12):58-60.

4 廖銘燕.亞低溫治療儀應用于重癥手足口病的護理體會 ［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(7):775.

5 梁振芬.亞低溫治療儀在危重癥手足口病患兒中的應用及護理 ［J］.齊魯護理雜志，2012，18(25):75-76.

6 盧文鳳.小兒病毒性腦炎應用亞低溫治療儀降溫的護理［C］.全國兒科護理學術交流會議論文匯編，2012:448-450.

7 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 2:Practical aspects and side effects［J］.Intensive Care Med，2004，30(5):757-769.

8 Aslami H，Kuipers MT，Beurskens CJ，et al.Mild hypothermia reduces ventilator-induced lung injury，irrespective of reducing respiratory rate ［J］ .Transl Res，2012，159(2):110-117.