呼吸困難發作背后的真相
——喉部異物誤診為支氣管哮喘

魏淑會

1 病例簡介

患者，女，65 歲，主因“呼吸困難2 d”來診。患者于入院前2 d 無明顯誘因突發呼吸困難，呈持續性，無漸進性加重，伴有咳嗽及白色泡沫樣痰，痰多，無意識不清及端坐呼吸，無心悸，無鼻癢、眼癢，無噴嚏及鼻涕。既往支氣管哮喘病史10 年;腦梗死病史3 年，后遺右側肢體偏癱，嗆咳。查體:體溫36.4 ℃，脈搏84 次/min，呼吸18 次/min，血壓150/95 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)。一般情況尚可，查體合作，吸氣時輕度“三凹征”，言語不清，呈運動性失語，無口唇發紺，雙肺廣布干鳴音，未聞及水泡音，心律齊，心音有力。血常規示:白細胞計數8.0 × 109/L，中性粒細胞分數0.704，淋巴細胞分數0.291。胸部X 線提示:雙肺紋理增粗，余無明顯異常。診斷為:支氣管哮喘。給予吸氧、解痙平喘、祛痰治療。治療3 d 后，患者呼吸困難無明顯緩解，仍呈持續狀態。因患者伴有吸氣性呼吸困難，且治療無好轉，故轉至上級醫院耳鼻咽喉科就診以明確咽喉部情況，檢查所見:患者輕度吸氣期“三凹征”、喉喘鳴音，右上1 ～3 牙齒缺如，陳舊牙槽窩創面，喉鏡檢查見聲門上區疑似假牙異物，詢問家屬明確患者曾佩戴假牙，目前假牙不知去向，患者在發病前曾食用黏性食物。分析患者在進食黏性食物時造成與假牙的粘連，導致假牙脫落，遂在局麻下利用喉異物鉗取出異物——假牙，患者呼吸困難緩解。

2 討論

喉異物種類甚多，常見為花生米、各種豆類、魚骨、果核等，喉異物發生后常立即出現失聲、劇烈嗆咳、呼吸困難、發紺，甚至窒息。分析此病例造成誤診的原因:假牙異物臨床較少見;患者既往的支氣管哮喘病史誤導了接診醫生;既往腦梗死病史，后遺言語不清且常有嗆咳發生，此次異物引發嗆咳未引起重視。此病例的誤診提醒我們: (1)面對腦梗死患者，醫生應當做好健康教育工作，指導患者勿佩戴假牙以防脫落，進食時應以軟爛食物或半流食為主，以免因咀嚼不充分造成誤吸; (2)正確認識喉喘鳴音、正確區分肺部聽診喉喘鳴傳導音及雙肺干鳴音;(3)患者發生呼吸困難時，尤其是伴有吸氣性呼吸困難經治療不見好轉者，應當常規檢查喉鏡和胸部透視，明確患者有無咽喉疾病及異物，胸部透視明確有無縱隔擺動，以除外氣管異物。

后記 全科醫學的本質是連續性照顧。連續性照顧為醫生提供了一個機會，能夠對患者、患者家庭、家庭壓力、工作環境等有更多的了解，獲得大量的背景知識。只有充分了解了患者的信息，我們才能在問診過程中抓住細節，找出問題所在。病史是全面了解患者既往健康狀況和本次疾病的發生、發展、病因及診治經過等全過程的重要途徑。完整和準確的病史是正確診治疾病的基礎，有時甚至成為正確解讀疑難病案的關鍵。對于本例患者的處理，我們的全科醫生能在了解患者背景前提下，如果能再進一步詳細詢問病史和體格檢查，應該可以給出相應的診斷。