中藥處方調劑的規范化探討

王培珍， 徐 軍

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院藥劑科，上海 200071)

中藥調劑系指根據醫師處方將飲片或制劑調配成方劑供醫師或患者應用的操作過程［1］。中藥處方調劑在中醫的整個治療過程中占有十分重要的地位，可以說，調劑質量的好壞將直接影響患者的治療效果。在調劑過程中，最容易出現問題的環節為審方和調配兩處，其次為復核與發藥。本文重點從這幾點討論調劑的規范化問題。

1 中藥處方調劑的重要性

中藥處方與化學藥處方不同，其最終治療效果的體現除與藥物本身有關外，還很大程度上取決于人為因素，故要保證調劑質量。

1.1 調劑的質量將直接影響療效 何謂調劑?金·張從正《儒門事親》［2］: “劑者，和也;方者，合也。故方如瓦之合，劑猶羹之和也”。 “方”指藥物的組合，強調“合”;“劑”指對處方藥物做適宜處理，使之發揮作用，強調“和”。據此可以認為，調劑是在中醫藥理論指導下，采用多種措施，使處方產生防治疾病作用的過程。所以從醫德角度看，調劑人員應認識到自己的工作將直接影響患者的治療，為了保證患者的利益，必須在思想、行為上予以重視并認真執行。

1.2 調劑工作應提高到“法制”的觀念上認識 過去把藥房調配錯誤視為差錯事故或工作上的失誤，往往以醫院藥事管理制度或以崗位責任制度來處理。現在對于藥物調配錯誤界定為不僅僅是違反了醫院藥劑制度責任，而是上升為法律責任，一旦出現后果要受到法律制裁。衛生部、國家中醫藥管理局 (2002)24號文件是《醫療事故處理條例》的配套文件， 《暫行規定》第六章第二十七條規定:“醫療機構的藥學專業人員必須嚴格執行操作規程和醫囑、處方管理制度，認真審查和核對，確保發出的藥品準確無誤”［3-4］。文件中對藥劑人員的職責、義務、權限都給予了明確規定。所以，調劑人員應從遵守法律的高度要求自己，做到萬無一失。

2 調劑過程易出問題的環節及原因

中藥處方的調劑過程包括審方、計價、調配、復核、包裝、發藥等六個環節。結合多年工作的經驗，審方與調配兩處最為重要，其次為復核和發藥。本文總結了這幾個環節易出問題之處，并分析其原因［5-7］。

2.1 審方 從接到處方那一刻起，找出處方中的隱患，是調劑人員的第一項重要工作。

2.1.1 常規審核 正規的中藥處方應字跡清楚、內容完整、書寫工整。新的處方管理辦法規定，專業調劑人員審核處方時必須做到“四查十對”。首先應審核處方的前記部分，包括科別、姓名、性別等。其次對處方藥味是否漏寫、多寫、腳注是否執行、配伍禁忌、毒麻藥的劑量以及醫師雙簽名、劑數與處方是否一致等進行核對。并注意有無以生代制、臨時炮制、是否已將先煎、后下、包煎等特殊處理的飲片單包并注明用法，毒麻藥物是否處理得當等。一旦發現問題，必須及時糾正。

2.1.2 重點審核 為保證患者的治療效果甚至生命安全，其中有關藥物劑量、配伍禁忌、毒麻藥的劑量及處理等項目應重點核對。

2.1.3 出錯的原因［4］

2.1.3.1 重復開藥 某些處方有藥味重復的問題，尤其是大處方。我院在臨床審方時遇見此類問題即應付此味藥物的單劑量。

2.1.3.2 劑量問題 《中華人民共和國藥典》規定了每一種藥物的最小劑量和最大劑量范圍，在常規劑量下使用既安全且發生不良反應較少。但近年來中醫臨床用藥劑量范圍越來越大，隨意性亦增大，處方中某些藥物劑量的增減往往改變原方和原藥物的功效主治。故在審方時應注意此問題，必要時應及時與醫生溝通。如我院心內科醫師在丹參這味藥的應用上習慣用大劑量，有時甚至用到120 g，對超劑量應用的藥物如確屬病情需要，在審方時應請處方醫師在此味藥物旁重新簽字來表明特殊用量。

2.1.3.3 配伍禁忌 配伍禁忌是指在配伍過程中有些藥物應避免合用。調劑人員應熟記“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的內容，盡量杜絕此類問題的發生。當然，在實際應用中也會有些特殊情況。如我院有位老專家習慣把海藻與甘草同用，但使用后并無明顯不良反應，藥劑科與醫師聯系并請醫師在處方上雙簽名確認無誤后按處方配發藥品，以便臨床藥師重點觀察病人用藥后情況變化。

2.1.3.4 書寫不規范 某些醫生可能因為開方的習慣問題，在書寫上存在不規范的問題，所以要求調劑人員能夠熟悉本醫院醫生的開方習慣，以保證能及時發現問題。

2.2 調配 調配處方是調劑工作的重中之重，其對最終調劑質量的影響不言而喻。在調配工作中最易在以下幾處出現問題［8-11］。

2.2.1 藥品名稱混亂 中藥的名稱復雜，由于歷代文獻記載的不同和地區差異，一種藥物往往有幾個、十幾個乃至幾十個名稱。同一味藥物在不同地區還有同名不同藥的情況。衛醫發【2004】269號《處方管理辦法》規定:“藥品名稱以《中國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名稱為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致”。所以，調劑人員應熟悉藥物的正名、別名。

2.2.2 處方藥名的合寫與應付 醫師處方時，將療效基本相似或起協同作用的兩種或兩種以上藥物合成一個藥名書寫，稱為“合寫”。這就要求調劑人員熟悉藥物的性能功用，知道常用藥物的基本配伍。如“焦三仙”看似一味藥，實則在處方應付時應給予焦山楂、焦神曲和焦麥芽。

2.2.3 不熟藥名的錯配 同一味藥因炮制方法的不同，名稱不同，用途也不同。所以醫師常常會把對某味藥的炮制要求寫在藥品名稱的前面，如蜜炙麻黃、姜汁制竹茹等。

2.2.4 分帖劑量與稱重總量的不準確 應該說，藥物劑量的稱量準確與否首先是一個責任心的問題。某些配方人員在操作過程中的行為不規范，是造成劑量不準的主要原因。《醫院中藥飲片管理規范》中明確規定:每張處方總量的誤差范圍應在±2%以內，分秤的誤差范圍為±5%。對于一方多劑的處方應按“等量遞減”、 “逐劑復戥”的原則稱取，不可憑主觀臆測，任意估量分劑或抓配，而使用小包裝飲片能解決稱量不準的問題。目前，我院已全部使用小包裝飲片，確保了調劑劑量的準確、克服了使用散裝飲片所存在的“稱不準、分不勻”的弊端。通過我院藥檢室不定期地對中藥飲片的品規劑量抽檢和平時門診的處方抽查，單劑誤差均符合國家中醫藥管理局和衛生部制定的《醫院中藥飲片管理規范》的規定。

2.2.5 特殊藥物的處理 對于如先煎、后下、包煎等需特殊處理的藥物要單包成小包并注明用法，再放入群藥內。

2.3 復核 復核其實是對前面審方工作的再次復查，但是不能因為已經審過處方而忽視此環節，尤其是處方中的重點內容應再次仔細核對，以保證萬無一失［12］。我院飲片部門的調劑復核人員都是由具有主管藥師職稱并有多年工作經驗的人員擔任，小包裝飲片的復核除了常規的色標管理外，還采用了紅外多線掃描，大大提升了復核的準確率與效率，使調劑復核真正做到既復核處方中飲片種類有無錯漏，又能復核每種飲片的單劑量。

2.4 發藥 發藥是調劑的最后一個環節，從這以后，藥物將交付到患者手中，但中藥處方的調劑并沒有到此為止，除常規的“四查十對”外，還需對患者手中的取藥憑證進行確認后方可發藥，同時向患者交待中藥的煎煮方法和服用方法，尤其是特殊中藥的用法，以及服藥期間的飲食禁忌及其他注意事項［13］。

3 保證中藥處方調劑規范化的對策

從調劑過程中易出現的問題看來，因中藥處方調劑的特殊性，要使其規范化，一在制度，二在人，所以應從以下幾點出發，保證中藥處方調劑規范化。

3.1 規章制度法規化 中藥處方調劑的規范化，最終要向西藥處方規范靠攏，才能被國際社會所理解接受。同時也限于中藥的特殊性，又不能完全一樣。所以，對于中藥處方調劑的某些環節，如能從規章制度上制定統一標準，必將有利于中藥處方調劑的規范化。如中藥名稱混亂的問題，目前仍沒得到有效解決，一藥多名依舊存在。雖然《中國藥典》已經對此問題進行了規范，但在全國不同地區，同名異藥或同藥異名的問題仍然沒有改變。所以，從大的方面講，國家應立法規定中藥的處方名，從小的方面說，醫院應從制度上要求醫生嚴格按照規定的藥名開具處方。

3.2 調劑工具標準化 中藥處方調劑所使用的工具很復雜，使用不當也會對調劑質量產生影響。調劑的重要工具包括秤量的戥子、存放藥物的格斗柜、煎藥的器具等。為保證調劑質量，應采取以下幾項措施:由專業機構定期對戥子的精確性進行校正，必要時進行更換。格斗柜應定期進行打掃以保證藥物質量。煎藥的器具必須符合行業規范，不可以影響藥物療效，并定期進行檢查。

3.3 審方程序化 為保證能夠及時發現處方中的問題，應對審方的步驟嚴格程序化，也就是說，應規定審方人員按照先后次序逐次審核，既保證工作效率，又保證能夠發現錯誤，確保用藥安全、有效。

3.4 配方過程規范化 為保證配方的準確性，首先應對配方人員進行嚴格的培訓，其次在操作過程中，應在重點環節嚴格規范，如藥物的總量、分帖劑量等必須準確，必要時應對可能產生的誤差進行規定，以保證配方最終的質量。

4 結語

作為一名中藥專業技術人員，必須認識到調劑的重要性，結合中醫藥管理局發布的《中藥房基本標準》、《醫院中藥飲片管理規范》、《中藥飲片的給付規定》等有關文件精神，從思想上重視，行為上規范，嚴格的按照調劑工作的程序進行操作，必將保證患者的治療效果，從而為醫院爭光，為弘揚中醫藥事業盡自己的綿薄之力［14］。

［1］譚德福.中藥調劑學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2003.

［2］張子和.儒門事親［M］.北京:人民衛生出版社，2005.

［3］廖利平.中藥處方與調劑規范［M］.北京:中國中醫藥出版社，2011.

［4］國家中醫藥管理局 (2002)24號文件.醫療事故處理條例暫行規定［S］.

［5］楊黎青，馬 進.淺議中藥調劑審方存在的問題［J］.云南中醫中藥雜志，2008，29(5):77.

［6］張存龍.中藥飲片配方“雜亂差”9大因素［N］.中國中醫藥報，2006-12-01(7).

［7］夏開華，楊少春.淺析中藥調配工作存在的問題與對策［J］.內蒙古中醫藥，2011，30(12):137.

［8］李 葉，陳艷華.淺談中藥調劑的注意事項［J］.時珍國醫國藥，2006，17(11):2343.

［9］薛素蘭，陳 揚，魏穎婕.中藥調劑的規范與探討［J］.遼寧中醫雜志，2004，31(7):604.

［10］張小平，姚健康.改革調劑方法提高中藥調劑質量［J］.中醫藥管理雜志，2006，14(8):42.

［11］顧書俊，單文治.對中藥調劑工作中的問題分析及相應對策［J］.中國民間療法，2005，13(2):56-57.

［12］雷艷紅.淺談復核在中藥調劑中的必要性［J］.中醫藥管理雜志，2008，18(6):459.

［13］武巧梅.淺談中藥調劑發藥交待的重要性［J］.臨床醫藥實踐雜志，2008，17(10):855-856.

［14］孫蘭曼.中藥調劑與療效的關系［J］.黑龍江中醫藥，2008(4):49-50.