萬古霉素硫酸鈣對創傷性慢性骨髓炎的治療價值

彭科武

（湖南省腦科醫院，湖南 長沙 410007）

萬古霉素硫酸鈣對創傷性慢性骨髓炎的治療價值

彭科武

（湖南省腦科醫院，湖南 長沙 410007）

目的研究萬古霉素硫酸鈣對創傷性慢性骨髓炎的治療價值。方法對44例創傷性慢性骨髓炎患者徹底清創結合萬古霉素硫酸鈣，并視患者具體情況予以皮瓣修復創面治療，觀察治療效果。結果傷口甲類愈合33例，乙類愈合7例，丙類愈合4例。丙類愈合于術后8周再行清創，所有患者術后功能均恢復良好。結論萬古霉素硫酸鈣治療創傷性慢性骨髓炎療效確定，能降低骨髓炎復發率，促進創面愈合，值得臨床推廣。

萬古霉素；硫酸鈣；創傷性慢性骨髓炎

骨髓炎在骨科比較常見，目前骨髓炎中急性骨髓炎的發病率不高，以亞急性和慢性骨髓炎多見，其中慢性骨髓炎因為骨質反復遭到破壞，加上死骨的形成，患者多經歷多次手術，使骨及軟組織結構結構遭到嚴重破壞，易致殘，給患者帶來極大的痛苦[1]。我院近年采用手術徹底清創、植入萬古霉素硫酸鈣填塞空腔治療創傷性慢性骨髓炎44例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年8月至2012年8月收住我科的44例患者，其中男36例，女8例，年齡14～56歲，平均30歲，病程1～34個月，平均15個月，所有患者均有腫脹疼痛表現，29例有竇道形成，CRP增高者44例，ESR增快者26例，創傷性慢性骨髓炎的發病部位：股骨12例、脛骨24例、腓骨4例、跟骨4例。行竇道分泌物培養：金黃色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌5例，大腸桿菌1例，其余未見細菌。術中膿液及炎性組織送檢，金黃色葡萄球菌6例，假銅綠單胞菌1例，余均未培養出細菌，所有培養出的細菌均對萬古霉素敏感。

1.2 治療方法

對所有患者的感染灶細菌進行培養及藥敏試驗，均在術前給予敏感、有效的抗生素治療3d，測量死骨及骨缺損的大小。患者采用硬膜外麻，患肢上壓力止血帶，按照X線確定的位置打開骨窗，大小應能盡量顯露病灶腔，將患者的內固定物取出，徹底擴創，并徹底清除所有潛在的感染灶，先去除瘢痕及炎性肉芽組織、然后去除缺血壞死組織、死骨及硬化骨。徹底止血后繼續清創，至兩骨折端的骨質以及周圍軟組織的表面全部滲血。滲學后用大量鹽水沖洗，分別用雙氧水及淡碘伏各浸泡5min后再次用鹽水沖洗，注意更換手術器械、手術衣及手套，用5g硫酸鈣+1g萬古霉素的調制人工骨后，將其中成顆粒狀的人工骨充分填充于骨缺損和髓腔處，放置負壓引流管于創口深部，沖洗后無張力縫合，必要時行局部轉移皮瓣覆蓋創面。股骨患者7例去大腿處的股外側肌、脛骨患者16例去小腿處的脛前肌（此處血供比較豐富）的筋膜游離出來形成筋膜瓣，覆蓋于骨缺損處。術后視骨病灶具體情況對骨強度的影響給予必要的外固定，術后應用敏感抗生素2周。當引流量少于10mL/d后可以拔除引流管。傷口一般2～3周拆線。

2 結 果

術后拆線時，傷口甲類愈合33例，乙類愈合7例，丙類愈合4例。其中乙類愈合患者抗感染、換藥后傷口愈合。丙類愈合的患者在術后8周左右時行二次清創，術后傷口愈合。1例患者術后滲出物較多，且膿液不明顯，細菌培養（-），在術后3周行清創，取出部分降解的硫酸鈣后切口愈合。術后復查X線，硫酸鈣人工骨1個月開始吸收，6個月左右骨缺損出現明顯骨化，有新骨填充。

3 討 論

慢性骨髓炎的主要治療目的如下：徹底清除死骨，消滅感染灶；保證感染灶處在一定時間內維持一定的有效藥物濃度。慢性骨髓炎病程很長，手術大范圍徹底清創，用含抗菌素的液體灌洗，術后靜脈抗生素壓制治療等為傳統的三種治療方案。臨床上為了取得理想的抗菌效果，不可避免的會產生高血漿藥物濃度。而高血漿藥物濃度同時可帶來包括腎毒性、耳毒性、肝臟和胃腸道的損害等抗生素毒副作用。且易導致耐藥性，使病情反復發作，加上創面多次手術而導致機體血運能力弱，也影響了植骨后骨的愈合能力。

可降解的骨生物材料載體使得局部獲得高濃度抗生素成為可能，從而使骨髓炎的治療出現了新的發展。硫酸鈣為目前最常用的骨填充物，廣泛應用于臨床。以硫酸鈣作為抗生素載體有以下優點：有效提高局部抗生素濃度，雖然局部藥物濃度極高，但藥物進入血液循環的藥物量明顯低于全身用藥，避免傳統靜脈途徑長時間大劑量使用抗生素導致的對全身重要臟器的毒副作用；填充骨髓炎清創后所形成的骨缺損，消滅死腔，填充作用可以阻止周圍生長較快的軟組織長入，為骨組織的再生創造時間；參與新骨的生長，硫酸鈣的生物降解速度與骨的生長速度相當，并且有較強的骨誘導成骨活，骨髓炎處伴隨者硫酸鈣的吸收而出現新骨的形成，幫助骨缺損的修復；具有良好的生物相容性，可被降解吸收，且降解完全，理論上認為負載的藥物能夠釋放完全，不產生炎癥和異物反應[2]。萬古霉素在硫酸鈣中可產生73%以上的活性，萬古霉素硫酸鈣植入體內后，高水平的釋放反應在第1天即出現，在4周內可提供穩定的局部抗生素濃度藥物[3]。

治療創傷性慢性骨髓炎的其他注意事項：徹底清除病灶，只有對病灶周圍缺血的軟組織、死骨、硬化骨進行徹底清除，便于全身免疫及抗菌藥物的作用的發揮[4]；改善局部血運。為了增強局部自身抵抗力，常需要用血供良好的軟組織覆蓋創面；適當延長引流時間：因為硫酸鈣本身可降解，骨引流管需放置較長時間，待病灶處易滲出少于10mL/d時拔除。硫酸鈣人工骨不具有骨穩定性重建功能，當骨皮質缺損超過骨周徑1/3，對骨結構性構成威脅的尤其是承重骨不建議單獨使用，對擴創后骨缺損較多的承重的股骨和脛骨骨髓炎患者術后給予保護性支具制動[5]。

通過本次研究，我們認為萬古霉素硫酸鈣治療創傷性慢性骨髓炎療效確定，是一種理想的局部給藥方法，可獲得穩定持久的藥物濃度，避免靜脈給藥的毒副作用。且生物相容性好，生物降解速度接近骨的生長速度，因此能有效降低骨髓炎復發率，促進創面愈合，值得臨床推廣。

[1] 沈駿,于曉雯,付士平,等.應用負壓封閉引流技術結合負載萬古霉素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的療效評價[J].上海醫學,2011,34 (3):224-225.

[2] Hassen AD.Local antibiltic delivery in the treatment of musculoskeletal infection[J].Clin Orthop Relat Res,2005(437):91-96.

[3] Sanicola SM,Albert SF.The in vitro elution characteristics of vancomycin and tobramycin from calcium sulfate beads[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(2):121-124.

[4] 夏睿,劉金華,董啟榕.兩種骨水泥填充跟骨后關節面下壓縮缺損模型的實驗比較[J].江蘇醫藥,2006,32(2):172-173.

[5] 趙曉芳,鄒天南,楊丕斌.載萬古霉素硫酸鈣人工骨在非急性骨髓炎治療中的應用[J].生物骨科材料與臨床研究,2012,9(2):29-31.

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1671-8194（2013）12-0097-02