微創手術在高血壓腦出血治療中的應用

李長明

（吉林省松原市前郭縣醫院神經外科，吉林 前郭 138000）

微創手術在高血壓腦出血治療中的應用

李長明

（吉林省松原市前郭縣醫院神經外科，吉林 前郭 138000）

目的探討微創手術在高血壓腦出血治療的可行性。方法回顧分析筆者所在醫院2008年1月至2012年1月間經臨床確診而收治高血壓腦出血86例患者的臨床資料。結果在本組病例中，采用腦室引流術救治腦室積血16例，病死率為43.8%。采用軟通道-微創手術43例，消除血腫率達60.4%。采用硬通道-微創手術27例，消除血腫率達48.1%。結論實施微創手術是治療高血壓腦出血的有效方法，它能阻斷腦出血后一系列的病理變化，提高患者的生活質量。

高血壓腦出血；微創手術；治療體會

高血壓腦出血是神經科常見的急危重病，具有發病率高、致殘率高和病死率高的特點。該病除了占位效應和出血部位外，更重要的是出血的壓力直接作用于腦室，致使腦室擴大引起急性腦水腫加重，造成腦部的廣泛缺氧，形成腦疝而死亡[1]。為了更好地關注患者的生命健康和提高生活質量，本文回顧筆者所在醫院2008年1月至2012年1月間經臨床確診而收治高血壓腦出血86例，并采用了微創手術治療，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者86例，其中男58例，女28例，年齡46～78歲，平均（57.0 ±60.5）歲。患者發病至手術時間4～6h 32例，7～20h 36例，21～48h 18例。來自市內患者42例，鄉鎮44例。入院時患者神志清楚34例，嗜睡10例，淺昏迷38例，昏迷4例，其中3例出現腦疝癥狀。以上患者均有高血壓病史，收縮壓均在140～230mmHg之間。

1.2 CT掃描

在本組86例患者中，血腫位于基底節區54例，小腦出血10例，腦葉血腫16例，丘腦出血6例，其中16例出血破入腦室，出血量為15～150mL。

1.3 手術方法

在CT定位下根據出血部位和程度，對高血壓腦出血擬定以下3種手術方案：

1.3.1 腦室引流術

在16例出血破入腦室患者中，行單側腦室前角引流術7例，行雙側腦室前角穿刺引流術5例，行側腦室后角引流術4例。在血液黏稠或血塊堵塞引流管時，通過引流管可向腦室注入尿激酶。同時要注意腦室引流瓶口，一般要高于穿刺點10～15cm。

1.3.2 軟通道-微創手術[2]

根據CT掃描顯示血腫最大層面確定手術入路，對于基底節區出血經額部入路，丘腦出血經顳部入路，若血腫量小可采用CT定位。手術過程為：穿刺點刺破或切開頭皮→顱鉆（直徑3～5cm）→鉆透顱骨→9號硬膜外麻醉針刺破硬膜→擴大硬膜切口→插入用鋼針導引選定的硅酸引流管→進入血腫腔的最遠端→撥引導鋼針→接50mL注射器輕輕回抽液態血腫，接三通閥，關閉引流管4h后開放。本方法留管時間1～4d，最長不超過7d，43例高血壓腦出血患者采用此法。

1.3.3 硬通道-微創手術

根據頭顱CT掃描所顯示血腫最大層面確定手術入路。對于基底節區出血及丘腦出血經額部入路，若血腫量小，可采用CT下定位。在電動鉆具驅動下，鉆透顱骨及硬膜腔后，取下限位裝置、拔出針蕊，插入塑料針蕊使針體慢慢進入血腫中心。該方法使用YL-1型一次性顱內血腫粉碎針。在穿刺過程中，先用5mL注射器緩慢抽吸以清除血腫中的液態或半固態部分組織液式血液。再插入針形血腫粉碎器，用鹽水溶液沖洗后將血腫液化劑向血腫腔推注5mL，關閉引流管4h后開放。12～24h可重復操作1次。留管時間1～4d，最長7d。

2 結 果

在本組病例中，采用腦室引流術救治腦室積血16例，有9例生存，7例死亡，病死率為43.8%。其結果說明應用腦室引流是搶救全腦室系統積血的一種有效的方法，可解除腦積水、腦室膨脹和腦室內積血等。

采用軟通道-微創手術43例，術后生存質量優良26例，復查CT結果顯示此法消除血腫率達60.4%。此法適用于高血壓性腦內血腫，特別對基底節橢圓形血腫更適用。

采用硬通道-微創手術27例，術后生存質量優良13例，CT復查結果顯示消除血腫率為48.1%。此法適用高血壓性腦內血腫，對基底節區圓形血腫也適用。

3 討 論

在高血壓病長期作用的基礎上，任何可以誘發血壓短期增高的因素都可以導致高血壓腦出血的發生[3]?，F代醫學認為，季節的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經內分泌的正常代謝，改變血液黏稠度，使血漿纖維蛋白質、腎上腺素均升高，毛細血管痙攣性收縮和脆性增加。短時間內顱內血管不能適應如此較為明顯的變化，即出現血壓的波動，最終導致腦出血的發生。另外，情緒改變也是腦出血的另一誘因，如極度的悲傷、興奮、恐懼等。平時長期吸煙可以使體內血管脆性增加，對血壓波動的承受能力下降容易發生腦血管破裂。而長期飲酒又可引起血管收縮舒張調節障礙，并出現血管內皮的損傷，血管內脂質的沉積，使得血管條件變差，也易發生腦出血。

據潘光成等人報道，高血壓腦出血時丘腦基底節出血破入腦室時，內科治療病死率高于70%，國內報告全腦室內科病死率高于70%[4]。因此，高血壓腦出血本文采用微創腦室引流技術是搶救全腦室系統積血的一種有效方法[5]。對于高血壓腦出血選擇軟通道微創術還是硬通道微創術，這要根據血腫的形狀、部位來決定[6]。微創術后1～2h內患者不要翻動，避免再次出血，患者應每日2～4次用尿激酶2萬U加入生理鹽水2mL行顱內沖洗，沖洗后夾閉引流管2～4h再開放。高血壓腦出血顱內血腫患者行穿刺引流術，術后配合細致的護理療效更好[7]。

綜上所述，筆者認為：①要充分認識腦出血的特點，在CT檢查定位下，應做到早期診斷、早期手術。②靈活掌握手術特征，根據血腫的形狀和部位選擇手術形式。③手術后要密切觀察，一旦病情變化應迅速復查CT及時積極搶救。④該患者大多伴有高血壓動脈硬化和心肺肝腎多種疾病，由于腦室積血丘腦下部可出現中樞性高熱，酸堿平衡失調或繼發多種并發癥。因此，積極防治并發癥是非常必要的。

總之，實施微創手術是治療高血壓腦出血的有效方法，它能阻斷腦出血后一系列的病理變化，提高患者的生活質量。

[1] 楊佳寧,李青,趙京濤,微創穿刺術與開顱血腫清除術治療基底節腦出血的臨床分析[J].國際神經病學神經外科雜志,2008,6 (4):302-304.

[2] 肖淳文,周宏花.軟通道技術-微創血腫穿刺液化引流術治療高血壓腦出血體會[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(2):108-109.

[3] 吳浩.淺談高血壓腦出血的外科手術治療[J].中國健康月刊,2011, 30(12):384.

[4] 潘光成,應榮斌,朱寅南,等.急診雙側腦室前角引流治療全腦室積血70例分析[J].中國綜合臨床,1998,8(6):528.

[5] 吳勇,吳過,郭文才.85例穿刺與中吸引流術治療腦疝出血的療效分析[J].求醫問藥,2011,9(12):193.

[6] 賈保祥,孫仁泉,顧證,等.穿刺引流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經疾病雜志,1996,22(6):233-235.

[7] 李金桔,侯君,胡純華.高血壓腦出血微創術患者的手術期護理[J].咸寧學院報(醫學報),2012,26(2):165-166.

R743.34

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1671-8194（2013）12-0111-02