110例踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療效果觀察

王金軍 余新平 何智勇

（廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

110例踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療效果觀察

王金軍 余新平 何智勇

（廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

目的總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的手術(shù)方法及臨床療效。方法對(duì)我院在2010年6月到2012年6月收治的110例踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)美國(guó)足外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果經(jīng)6～24個(gè)月的隨訪，AOFAS評(píng)分結(jié)果: 優(yōu)58例，良36例，可12例，差4例。優(yōu)良率為85.45%。結(jié)論對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行手術(shù)治療，合理有效地重建、固定和術(shù)后的早期功能性鍛煉，能夠取得較滿意的臨床療效。術(shù)中準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是手術(shù)的關(guān)鍵。

手術(shù)治療；踝關(guān)節(jié)骨折；臨床療效

踝關(guān)節(jié)骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的3.92%[1]。隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)交通的繁雜，此類骨折的發(fā)生頻數(shù)在不斷增加。踝關(guān)節(jié)作為負(fù)重關(guān)節(jié)，出現(xiàn)的骨折都屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果對(duì)位不好，會(huì)造成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者行走，降低患者生活質(zhì)量[2]。因此給予踝關(guān)節(jié)骨折患者及時(shí)有效地手術(shù)治療，能夠使關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少或者避免不良反應(yīng)發(fā)生。現(xiàn)在對(duì)我院在2010年6月至2012年6月收治的110例踝關(guān)節(jié)骨折患者給予手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療的手術(shù)方法及臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的病例，包括男性64例，女性46例，年齡在15～64歲。受傷原因：交通事故致傷為59例，摔倒扭傷為31例，重物砸傷為11例，高處墜落致傷的患者占9例；受傷部位：左踝占48例，右踝占62例；骨折按Lange Hanson法分類：旋后外旋型62例，旋前外旋型14例，旋前外展型18例，旋后內(nèi)收型10例，垂直壓縮型6例。

1.2 方法

①麻醉方式：手術(shù)均在腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻下進(jìn)行。患肢大腿中上段常規(guī)上氣囊止血帶。②切口選擇：外踝采用外踝后方沿腓骨后緣切口，需固定后踝時(shí)延長(zhǎng)外踝切口暴露，內(nèi)踝采用內(nèi)側(cè)短弧形切口。③固定順序依次：外踝、后踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合。④具體手術(shù)方式及內(nèi)固定選用方法：外踝位于踝關(guān)節(jié)水平以下的骨折，用松質(zhì)骨螺釘固定，伴有骨質(zhì)疏松者采用張力帶鋼絲固定；位于踝關(guān)節(jié)水平以上的外踝骨折或腓骨干骨折移位整復(fù)后，選用拉力螺釘，結(jié)合1/3管狀鋼板固定或窄重建鋼板固定，手術(shù)注意恢復(fù)10°～15°的外翻角。對(duì)較大骨片的內(nèi)踝骨折采用兩枚空心拉力螺釘固定；對(duì)較小的骨片或者骨質(zhì)疏松的內(nèi)踝骨折多選用交叉克氏針或張力帶鋼絲固定。術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶不穩(wěn)者，選用在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3cm水平皮質(zhì)骨螺釘固定。后踝骨折塊如超過(guò)脛距關(guān)節(jié)面的25%或者明顯移位者，由前至后或者由后至前空心拉力螺釘或者松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)中復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)以直視下解剖對(duì)合為主，并結(jié)合C臂X線機(jī)透視，進(jìn)一步證實(shí)骨折達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置好。⑤術(shù)后處理：手術(shù)后予短腿石膏托中立位固定，抬高患肢以減少患處腫脹，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5d。術(shù)后第1天即開(kāi)始囑患者進(jìn)行患肢足趾及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，2周拆線后每天拆下石膏托行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天3～5次，每次20min，夜間仍須石膏托保護(hù)。4周后拆除石膏加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并開(kāi)始不負(fù)重下地活動(dòng)，8～12周后扶拐逐漸負(fù)重行走，下脛腓螺釘于下地負(fù)重前取出。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)美國(guó)足外科協(xié)會(huì)AOFAS 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛( 40分)、功能( 50 分)、對(duì)線( 10分)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

2 結(jié) 果

本組110 例獲得6～24個(gè)月(平均13個(gè)月) 的隨訪，骨折愈合時(shí)間為8～18周，AOFAS評(píng)分結(jié)果：優(yōu)58例，良36例，可12例，差4例，優(yōu)良率為85.45%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見(jiàn)骨折之一。踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，出現(xiàn)的骨折都屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如關(guān)節(jié)面對(duì)位不良、踝穴增寬或變窄、韌帶松弛，都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能最可靠的方法，手法復(fù)位往往難以達(dá)到目的。我們主張手術(shù)治療，因其易達(dá)到解剖復(fù)位，并且施行內(nèi)固定后可早期進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)的處理主要包括外、內(nèi)、后踝骨折的處理和下脛腓聯(lián)合分離處理。

外踝骨折的處理：外踝的對(duì)位是踝關(guān)節(jié)修復(fù)中最重要的環(huán)節(jié)。若外踝固定不好，則距骨也會(huì)跟著外踝的移位而移位[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]：距骨每外移1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積平均減少42%，使關(guān)節(jié)軟骨局部承受壓力增加36%，易發(fā)展為退行性骨關(guān)節(jié)炎。外踝解剖復(fù)位的要點(diǎn)是恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度和外翻角。只有盡可能解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定，才能防止晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組病例中位于踝關(guān)節(jié)水平以下的外踝骨折，用松質(zhì)骨螺釘固定，伴有骨質(zhì)疏松者采用張力帶鋼絲固定；踝關(guān)節(jié)水平以上的外踝骨折或腓骨干骨折移位整復(fù)后，選用拉力螺釘，結(jié)合1/3管狀鋼板固定或窄重建鋼板固定，骨折解剖復(fù)位，并且固定相對(duì)牢靠，故能取得良好的手術(shù)效果。本組評(píng)價(jià)為差的4例病例，有3例就是因?yàn)橥怩坠钦蹚?fù)位不佳或者固定不堅(jiān)強(qiáng)所致，固定后發(fā)生旋轉(zhuǎn)和短縮移位，造成踝穴增寬，距骨再脫位。

內(nèi)踝骨折的處理：內(nèi)踝采用繞內(nèi)踝的短弧形切口，三角韌帶不需要常規(guī)探查。但如腓骨固定術(shù)中X線片顯示內(nèi)側(cè)間歇仍寬，或者難以進(jìn)行腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位時(shí)，因探查內(nèi)側(cè)間隙。偶爾在內(nèi)側(cè)間隙內(nèi)有韌帶或者軟骨片嵌入，此時(shí)應(yīng)取出，并修復(fù)三角韌帶以防術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)再次嵌入。固定螺釘選用2枚直徑3.5mm空心拉力螺釘或者直徑4.5松質(zhì)骨螺釘。對(duì)于難復(fù)性或粉碎性的內(nèi)踝骨折，采用克氏針張力帶固定。本組病例均未行三角韌帶修補(bǔ)，隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況。

后踝骨折的處理：后踝骨折片因有下脛腓后韌帶附著，常與外踝同時(shí)移位。外踝的精準(zhǔn)復(fù)位可使向近端移位的后踝有不同程度的復(fù)位。側(cè)位片上＜25%關(guān)節(jié)面的后踝骨塊，除非距骨有向后半脫位的趨勢(shì)，一般無(wú)需固定。大的骨塊在復(fù)位后可用空心拉力螺釘經(jīng)小切口由前向后固定，或者經(jīng)后外側(cè)切口直接顯露骨塊，由后向前用拉力螺釘固定。本組110例病例中合并后踝骨折26例，經(jīng)過(guò)外踝和內(nèi)踝的復(fù)位后，大部分后踝骨折都能維持較好位置，其中需要螺釘固定后踝的病例為12例，而僅4例需要切口顯露后踝復(fù)位。后踝骨折塊的解剖復(fù)位可以極大地改善治療結(jié)果，并可以有效地降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

下脛腓聯(lián)合的處理：在內(nèi)、外踝均能達(dá)到解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，無(wú)需行下脛腓聯(lián)合固定術(shù)。如果三角韌帶有斷裂并且腓骨骨折位于或高于下脛腓韌帶3.5cm以上，需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定。在選擇固定螺釘?shù)囊?guī)格、數(shù)量、固定時(shí)足的位置以及螺釘是否取出方面還存在爭(zhēng)議[5]。本組病例術(shù)中行牽拉試驗(yàn)，即外踝固定后用巾鉗向后外側(cè)輕輕牽拉腓骨，檢查腓骨是否有明顯不穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙＞2mm提示不穩(wěn)定，需從腓骨向脛骨打入皮質(zhì)骨螺釘。螺釘方向由后向前傾斜25°～30°平行于脛骨關(guān)節(jié)面，穿過(guò)單層脛骨皮質(zhì)固定，固定過(guò)程中保持足于中立外。內(nèi)側(cè)間隙小于2mm的可以不給予固定。

術(shù)后功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后容易出現(xiàn)的問(wèn)題早期主要是下肢的水腫和疼痛，后期主要是關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限[6]。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療不僅要注重術(shù)中解剖復(fù)位及牢固的內(nèi)固定，術(shù)后早期的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也起到不可替代的作用。早期的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)可以有效地防止創(chuàng)傷后滲出、機(jī)化和粘連，并且也有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)及周圍組織的修復(fù)[7]。踝關(guān)節(jié)早期的負(fù)重鍛煉，有利于骨吸收與骨生長(zhǎng)之間的平衡以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。本組資料顯示術(shù)后療效判定：優(yōu)58例，良36例，優(yōu)良率為85.45%，表明在手術(shù)良好復(fù)位的基礎(chǔ)上早期的功能鍛煉可以有效地提高治療效果。本組病例隨訪未發(fā)現(xiàn)一例骨折不愈合情況。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行合理有效地重建、固定和術(shù)后的早期功能性鍛煉，能夠取得較滿意的臨床療效。術(shù)中準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是手術(shù)的關(guān)鍵。

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