結直腸癌合并腸梗阻的外科治療

王大山

（遼寧省鐵嶺市中心醫院外科，遼寧 鐵嶺 112001）

結直腸癌合并腸梗阻的外科治療

王大山

（遼寧省鐵嶺市中心醫院外科，遼寧 鐵嶺 112001）

結直腸癌；腸梗阻；外科治療

結直腸癌合并腸梗阻是外科常見急腹癥之一，是大腸癌晚期主要并發癥。由于結腸梗阻多為閉襻性梗阻，結腸內含有大量細菌，且患者多為高齡，圍手術期并發癥多、難處理、預后差。對大腸癌所致腸梗阻的手術方式選擇尚有爭議。我院2000年至2010年收治結直腸癌合并腸梗阻患者56例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例、女24例，年齡36～80歲，以55～70歲最多，共40例。急性梗阻15例，其中不全梗阻5例，完全梗阻10例，療程1～10d，其余41例為不全梗阻，病史1～12個月，均有不同程度反復發作的腹痛、腹脹、大便形狀改變、黏液血便和排便次數增多等。

1.2 腫瘤部位

病灶位于右半結腸14例，左半結腸31例，直腸11例。

1.3 病理類型

腺癌32例，黏液腺癌10例，未分化腺癌4例，息肉惡變10例

1.4 術前診斷

主要依據病史（便秘、腹脹、便血、貧血），體檢（腸鳴音亢進、腹脹、腹部腫塊）本組病例均行立位腹平片檢查，均示不同程度的結腸梗阻表現，30例行纖維結腸鏡檢查，均見腸腔狹窄，15例腸鏡不能通過。CT檢查20例，18例提示結腸占位。術前診斷大腸癌36例，其余20例術前診斷腸梗阻，經剖腹探查證實為大腸癌。

1.5 手術方式

本組病例均行手術治療：開腹探查后對梗阻擴張的結腸行腸道減壓或充分灌洗。手術方式：①Ⅰ期切除吻合35例，其中右半結腸12例、左半結腸16例、直腸癌7例；②Ⅰ期切除吻合+預防性造瘺Ⅱ期吻和12例，左半結腸10例、直腸2例；③行暫時性造瘺Ⅱ期切除腫瘤6例，均為左半結腸及直腸；④因病情所限做單純結腸造瘺等姑息手術3例，其中右半結腸癌1例、左半結腸1例、直腸癌1例，術后綜合治療。

2 結 果

本組病例術后吻合口瘺2例，經負壓吸引、沖洗、抗感染和支持治療后愈合。切口感染6例，無圍手術期死亡，療效滿意。

3 討 論

癌性梗阻是結直腸癌的常見并發癥，由于結直腸回音瓣的特殊解刨結構，梗阻是“閉襻性梗阻”，結直腸壁薄腸腔寬大過度擴張腸壁血供障礙，易發生壞死穿孔，病死率高。此類患者處理難點有兩方面：①結直腸梗阻至近側腸管明顯擴張，腸壁水腫，血液循環差，遠近端腸管口徑相差懸殊，一期切除吻合風險大。②腫瘤患者慢性消耗致營養狀況差，水電解質紊亂，腸道菌群失調，細菌大量繁殖，毒素吸收增加，多臟器功能受損，術后易發生MODS[1]在結直腸癌合并梗阻的術式選擇上尚未取得統一的認識，目前比較一致的觀點是右半結腸癌可施行一期切除吻合術，對于左半結腸癌性梗阻的手術方式長期以來一直是人們討論的焦點，早期多采用分期切除的方式：即先做近端結腸造瘺，二期行腸切除、腸吻合術，隨著外科手術技術的進步和抗生素的廣泛應用，外科醫師積極嘗試施行急診一期切除吻合術，并取得滿意的效果。不過，我們認為選擇手術方式時，應根據患者的具體情況來確定：近端結腸造口二期切除吻合術：這是傳統術式，曾一度成為左半結腸及直腸癌性梗阻的標準術式即先造瘺解除梗阻，再充分腸道準備下二期行腫瘤切除腸吻合術，手術依據是結腸含大量細菌，梗阻情況下腸腔內的細菌會侵入腸壁及滲透內至腹腔，行結腸切除吻合容易導致吻合口瘺的發生，而梗阻遠近端腸管口徑不一致也是吻合口瘺發生原因之一。其次癌性梗阻患者常表現為脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥的慢性消耗狀態，手術耐受力差，術后并發癥多，病死率較高，因此直到現在部分醫師仍在左半結腸癌性梗阻病例常規應用這一手術方式，但是人們逐漸認識到分期手術增加患者多次手術痛苦，加重患者經濟負擔及延長住院周期，延誤手術治療時機甚至失去切除腫瘤的機會，5年生存率也明顯低于一期切除吻合術。我們認為這一術式僅僅適用于患者全身狀況極差或其他器官功能不全，不能耐受較長時間手術打擊或腫瘤無法切除者[2]。Hartsmann手術，即一期切除腫瘤，結腸或直腸遠端封閉近端單腔造瘺。這一手術其根治性切除率及遠期生存率優于分期手術，手術時間短，不用擔心吻合口瘺的發生。該術式適合腫瘤尚能根治而全身情況欠佳或局部腸道情況不適宜行吻合術患者，結腸造瘺待全身情況改善后再還納，不影響其生存率[3]。一期吻合術能達到根治目的，雖然這一術式創傷大，存在吻合口瘺或腹腔感染的危險，但只要積極做好術前準備，在充分的術中灌洗后，手術是安全可行的，多數醫師已接受這一手術方式，吻合口瘺發生率無明顯增加。但在施行這一手術時，我們應注意以下幾點：首先，積極的術前準備和抗生素的應用。結直腸癌性梗阻老年患者多見，因此術前應短期內積極改善全身情況，糾正水電解質紊亂及低蛋白血癥，增強機體免疫力，提高手術耐受性，術前口服或靜脈應用有效抗生素及術中吻合后腹腔抗生素沖洗，可降低術后感染率，減少吻合口瘺的發生。其次，術中進行腸道減壓及清除腸腔內糞便極為重要。通常采用切開腸腔減壓，經闌尾腔或回腸末端插管至盲腸，應用生理鹽水加抗生素灌洗至灌洗液清亮。文獻報道灌洗后結腸內容物及腸黏膜細菌顯著下降，達到甚至低于擇期結腸手術行口服抗生素及機械性腸道準備的水平[2]。且減壓灌洗后腸管可明顯縮小，血運有所改善，有利于吻合，吻合時注意確保邊緣血供良好，充分游離腸系膜確保吻合后無張力，吻合口前后均應內翻縫合，防止黏膜外翻，打結松緊適宜，最好應用器械吻合，必要時用帶蒂大網膜覆蓋固定吻合口。吻合時遵循“上要空，口要松，下要通，引流管放過危險期[3]”的原則，術后放置肛管或擴肛，合理放置引流管，保證低位且避免壓迫吻合口。值得注意的是對有吻合口瘺發生的高?；颊?，如極高齡，惡液質，心肺功能不全，控制不良的糖尿病患者，可留置灌洗尿管行盲腸造瘺術。

綜上所述，結直腸癌性腸梗阻的外科治療以手術為首選，對適當病例進行規范的手術操作，妥善的綜合治療行一期切除吻合是安全的。對有明顯禁忌證的病例，Hartmann手術是一種安全平穩的選擇。

[1] 陳靜,趙嫚,謝強.老年梗阻性左半結腸癌的外科治療附38例報告[J].中國普通外科雜志,2006,15(9):718-719.

[2] Zorcolo L,Covotta L,Carlomagno N,et al.Safety of primary.anastomosis in emergency colorectal surgery[J]Colrectal Dis,2003,5 (3):262-269.

[3] 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除吻合術[M].沈陽:沈陽出版社,1993:501-502.

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1671-8194（2013）12-0196-02