淺談某院抗菌藥物合理應用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫院藥劑科，河南 南陽 473000）

淺談某院抗菌藥物合理應用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫院藥劑科，河南 南陽 473000）

本文討論了旨在促進合理使用的用藥干預，干預內容包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程。抗菌藥物干預的首要目標是提高療效的同時減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反應、二重感染（選擇出致病菌，例如難辨芽孢梭菌）和致病菌耐藥性。所以，合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，應該給予足夠的重視。抗菌藥物的使用和致病菌選擇性耐藥之間存在著必然的聯系，減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細菌耐藥的嚴重程度。

醫院；抗菌藥物；合理應用；管理；對策

致病菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，造成感染性疾病發病率、病死率和醫療費用的顯著增加[1]。為此，美國感染疾病學會在1988年即制定了旨在改善醫院抗菌藥物使用的指南，又于1997年與美國醫療保健流行病學學會聯合制定了旨在降低醫院抗菌藥物耐藥情況的指南。指南頒布后，追蹤調查發現指南推薦的措施效果不明顯，并且沒有被醫院廣泛采納和實施。為了進一步提高醫療質量，在此前工作基礎上，筆者根據參考相關循證醫學研究成果，對抗菌藥物合理應用的管理提出了一些建議。總結如下。

1 抗菌藥物應用的現狀

對于多數醫院，抗菌藥物費用占藥品預算的30%左右。一般認為，如果抗菌藥物費用接近總藥費的50%時是不合理的。多個研究發現抗菌藥物濫用，不僅會增加醫療費用，還會導致致病菌選擇性耐藥[2]。一旦出現細菌耐藥，可顯著影響感染性疾病的發病率和病死率，同時增加醫療費用[3]。例如，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的菌血癥、手術切口感染，病死率高于致病菌為敏感金葡菌時，并且治療費用前者為13901美元，后者為9275美元。耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）引起的菌血癥治愈率低于敏感菌（24%vs59%），住院時間延長（34.8d vs16.7d），耐藥菌感染治療費用高達27190美元。對9個針對VRE菌血癥的臨床試驗進行薈萃分析，發現耐藥菌感染病死率較敏感菌高30%。耐藥革蘭陰性桿菌引起的感染有著相似負面結果，包括假單胞菌屬細菌、不動桿菌屬細菌、腸桿菌屬細菌和產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株[4]。一項病例對照研究發現，耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬細菌引起的感染較敏感菌引起的感染病死率增高（relative risk，5.02），住院時間延長（延長1.5倍），治療費用高達29379美元。治療多重耐藥陰性桿菌引起的感染時，可選擇的藥物非常少，以至于不得不重新使用多粘菌素E，在此之前，黏菌素由于其腎毒性、神經毒性大，幾乎不被使用。

2 抗菌藥物合理應用的管理對策

醫院實施有效的抗菌藥物干預計劃時，能夠提高醫療質量，同時不應該花費大量資金。可行的干預計劃可以有效地減少抗菌藥物的使用（減少22%～36%），教學醫院和社區醫院每年可節約經費大量經費。因此，醫療單位對推行抗菌藥物干預計劃都很積極。可行的干預計劃實施后，可減輕致病菌耐藥性（具體措施見后述）。醫療單位可以根據本單位抗菌藥物使用情況、致病菌耐藥情況、具體臨床情況、醫院規模等因素采取相應措施。

2.1 加強臨床藥師合作關系

建立抗菌藥物干預小組，小組應由多專業的技術人員組成，核心成員包括一名感染科醫師和一名接受過抗感染治療學訓練的臨床藥師。他們的工作時間應該有充分地保證。其他專業人員包括臨床微生物學專業人員、信息工程師、感染控制專業人員、醫院流行病學專業人員等。實施抗菌藥物干預計劃對保障患者用藥安全非常重要，是醫務人員的工作職責之一，這項工作應該由感染科醫師指導開展，或者由感染科醫師和抗感染專業的臨床藥師聯合指導。為了達到干預目標，抗菌藥物干預小組、醫院感染控制部門、藥劑科、藥物與治療委員會等部門的全力合作是必要的。

2.2 制定嚴謹的用藥計劃

制定和完善抗菌藥物干預計劃時，醫院管理者、臨床科室負責人和其他相關部門的支持和合作是必需的。應該將抗菌藥物干預計劃納入醫療質量控制和患者用藥安全保障等工作中。為了實施干預計劃，醫院管理者應該給予感染科醫師（干預小組組長）和藥劑科負責人充分的權力和資金，并且明確干預目標。針對抗菌藥物使用情況開展持續調查和追蹤工作，這些工作對實施干預計劃是必需的，醫院管理者應該給予支持。

2.3 培訓和教育

在所有旨在影響醫師處方行為的干預措施中，教育和培訓是最基本的。通過培訓可以向醫師和其他相關人員傳播基礎知識，可以增強醫師對干預措施的認同和提高干預效果。但是，單純的培訓和教育，如果不同時實施主動干預措施，很難改變醫師的處方行為，很難發揮實質作用。

2.4 抗菌藥物輪換使用

沒有足夠的數據證明抗菌藥物常規性地輪換使用會降低致病菌的耐藥性的遠期效果。使用一種抗菌藥物替代另外一種藥物，可以在短期內降低細菌對被替換藥物的耐藥性。但是，除非耐藥決定簇基因在菌群中消失，否則被限制使用藥物一旦恢復使用，耐藥決定簇基因也會重新表達，細菌對藥物的耐藥性恢復到原來水平。

2.5 聯合用藥的抗感染治療

沒有足夠的數據證明常規采取聯合用藥的措施能夠預防耐藥菌的出現。在特定的臨床條件下，聯合用藥是有價值的。例如危重患者的感染致病菌可能為多重耐藥菌時，經驗治療采取聯合用藥可以拓廣抗菌譜，在治療初期即給予患者充分治療（A-II）。

2.6 降階梯治療

根據病原學結果調整經驗治療方案，采取降階梯治療，針對病原菌用藥，可以避免患者使用不必要的藥物，降低治療費用。并根據患者個體因素、致病菌、感染部位、抗菌藥物的藥動學藥效學特點優化給藥劑量，是抗菌藥物干預的重要措施。

2.7 序貫治療

如果患者條件允許，可以按計劃將靜脈給藥轉換為生物利用度好的口服給藥，可以縮短住院時間和降低治療費用（A-I）。制定和執行相關臨床標準和指南，可以促進序貫治療在醫院的推行（A-III）。2.8 醫療信息技術利用

應用醫療信息技術的電子病歷系統[electronic medical records（A-III）]、計算機醫囑錄入系統[（computer physician order entry（B-II）]、臨床決策支持系統[（clinical decision support （B-II）]，可協助醫師綜合分析致病菌種類和藥敏結果、患者肝腎功能、藥物相互作用、藥物過敏情況、費用等信息，促進抗菌藥物的合理使用。但是，這些措施的實施和推廣過程比較緩慢，并且信息技術和醫療技術的整合是一個很大的挑戰。以計算機技術為基礎的監督系統，是良好的管理手段，可以更有效地確定干預方向和目標，追蹤致病菌的耐藥情況，確定醫院感染和藥物不良事件。

2.9 用藥過程及效果評估

定期評估干預措施的過程指標（如干預措施對抗菌藥物使用情況的影響）和效果指標（干預措施是否降低、預防了致病菌耐藥或者其他藥物使用不良后果），利用評估結果判斷干預措施對抗菌藥物使用和耐藥情況的影響（B-III）。

3 小 結

對抗菌藥物使用的干預，不僅僅是要減少藥物的不合理使用情況，更應該能夠優化抗菌藥物治療，包括品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和療程等方面，提高臨床治愈率或降低感染率，同時降低藥物帶來的不良后果，例如細菌耐藥、不良反應和高額醫療費用[5-7]。合理使用抗菌藥物其影響程度等同于醫療差錯、藥物過敏、藥物相互作用。抗菌藥物干預的最終目標是提高醫療質量。有效的抗菌藥物干預工作，結合可行的感染控制計劃，已經被證實可以減少耐藥菌的出現和傳播。抗菌藥物干預的第二個目標是保證醫療質量的同時降低衛生資源的消耗。本研究不能替代臨床判斷，將指南提供的建議應用于具體患者時，醫務人員應縝密思考后決定。

[1] 張情,童德軍.抗菌藥物在傳染科應用的調查[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(5):458-459.

[2] 伍江龍,鄧秀梅,馮學文,等.住院新生兒感染性疾病的病原學監測及對抗生素的耐藥性的調查[J]中國全科醫學,2003,6(8):634.

[3] 吳永佩,張鈞.醫院管理學藥事管理分冊[M].北京:人民衛生出版社,2003:287.

[4] 湯光,李大魁,袁鎖中.優良藥房工作規范[J].中國醫院藥學雜志, 2006,26(7):503-506.

[5] 田仲新,趙麗杰.提高門診藥房的服務質量與水平[J].實用醫技雜志,2009,16(2):152.

[6] 趙志成.淺談我院藥房管理存在的問題和對策[J].中國實用醫藥,2011,23(3):251-252.

[7] 王靖.藥學服務新模式的探討[J].首都醫藥,2011,20(5):32-33.

R969.3；R978.1

C

1671-8194（2013）12-0359-02