產褥感染的病理及治療探析

賈靖昀

（內蒙古寧城縣醫(yī)院產科，內蒙古 寧城 024200）

產褥感染的病理及治療探析

賈靖昀

（內蒙古寧城縣醫(yī)院產科，內蒙古 寧城 024200）

產褥感染系指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。是產褥期最常見的嚴重并發(fā)癥。

產褥感染；病理；治療

產褥感染絕大多數(shù)可引起產褥期發(fā)熱，因此，可將產褥期發(fā)熱作為產褥感染的一種指標。規(guī)定在分娩24h以后的10d內，用口表每日測量體溫4次，凡有2次達到或超過38℃者，稱為產褥病率。迄今為止，產褥感染仍是導致孕產婦死亡的四大主要原因之一。

1 病 因

1.1 感染誘因

分娩降低或破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會。若產婦體質虛弱、慢性疾病、營養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、胎盤殘留、羊膜腔感染、產科手術操作、產前產后出血、產程延長等，機體抵抗力下降，均可成為產褥感染的誘因。

1.2 病原體種類

孕期及產褥期生殖道內有大量需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等寄生，以厭氧菌為主，許多非致病菌在特定環(huán)境下也可致病。

1.1.1 需氧性鏈球菌：是外源性產褥感染的主要致病菌。β溶血性鏈球菌致病性最強，能產生外毒素與溶組織酶，引起嚴重感染，病變迅速擴散，嚴重者可導致敗血癥。其臨床特點為發(fā)熱早，體溫超過38℃，寒戰(zhàn)，心率快，腹脹，子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)敗血癥。

1.1.2 厭氧性鏈球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。當產道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時，細菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

1.1.3 大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關的革蘭陰性桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。常寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，在不同的環(huán)境下對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。

1.1.4 葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染的主要致病菌，容易引起傷口嚴重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。

1.1.5 厭氧類桿菌屬：為一組厭氧的革蘭陰性桿菌，有加速血液凝固的特點，可因感染引起鄰近部位的血栓性靜脈炎。

1.1.6 支原體和衣原體：解脲支原體、人型支原體和沙眼衣原體均可在女性生殖道內寄生，可引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。此外，梭狀芽胞桿菌、淋病奈瑟菌、病毒等均可導致產褥感染，但較少見。

2 病 理

2.1 急性外陰、陰道、宮頸炎

分娩時會陰部損傷或手術產導致感染。一般而言，會陰傷口越大，產道裂傷越嚴重，發(fā)生會陰部感染的概率越大。

2.2 急性子宮內膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層，稱子宮內膜炎；侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。二者常同時存在。

2.3 急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴或血行達宮旁組織、輸卵管，出現(xiàn)急性炎性反應，形成炎性包塊及輸卵管炎。

2.4 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

2.5 血栓靜脈炎

盆腔內血栓性靜脈炎由胎盤剝離面的血栓感染向上蔓延引起，可累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，尤以卵巢靜脈最常見。病變常為單側，左側卵巢靜脈炎可擴展至左腎靜脈甚至左側腎臟，右側卵巢靜脈炎則擴展至下腔靜脈。子宮靜脈炎可擴展至髂總靜脈。下肢血栓性靜脈炎系盆腔靜脈炎向下擴展或繼發(fā)于周圍結締組織炎癥所致。厭氧性細菌為常見病原體。

2.6 膿毒血癥及敗血癥

感染血栓脫落進入血循環(huán)可引起膿毒血癥。若病原體大量進入血循環(huán)并繁殖則形成敗血癥。

3 診 斷

3.1 詳細詢問病史及分娩經(jīng)過

對產后發(fā)熱者排除引起產褥病率的其他疾病與傷口感染等。

3.2 確定病原體

病原體的鑒定對產褥感染診斷與治療非常重要。方法有病原體的培養(yǎng)、分泌物涂片、病原體抗原和特異抗體檢測。

3.3 確定病變部位

通過全身及局部檢查，包括體溫、脈搏、血壓及全身各系統(tǒng)的檢查，常規(guī)做血、尿實驗室檢查，檢測血清急性期反應物質中的C-反應蛋白，有助于早期診斷感染。婦科雙合診或三合診以及輔助檢查如B超、彩色多普勒、CT、磁共振等檢測手段，能對感染形成的包塊、膿腫及靜脈性血栓作出定位及定性診斷。

4 治 療

4.1 支持治療

加強營養(yǎng)，增強全身抵抗力，糾正水、電解質失衡。病情嚴重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。產婦宜取半臥位，利于惡露排出和使炎癥局限于盆腔內[1]。

4.2 局部治療

清除宮腔殘留物，膿腫切開引流。若會陰傷口或腹部切口感染，則行切開引流術。

4.3 抗生素的應用

根據(jù)藥敏試驗選用廣譜高效抗生素，并綜合考慮需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題。中毒癥狀嚴重者，必要時可短期加用腎上腺糖皮質激素，提高機體應激能力[2]。一般抗生素治療24～48h后有好轉，對治療反應不敏感或患者一般情況不良者，應及時行清創(chuàng)術。

抗生素選擇原則：根據(jù)細菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗選擇抗生素，然而治療往往需在得到細菌培養(yǎng)結果前開始，因此必須根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。針對引起產褥感染常見的病原體，以青霉素或第一代頭孢菌素（如頭孢唑林）和氨基糖苷類抗生素（如鏈霉素或慶大霉素）聯(lián)合作為首選。如果上述方案治療48h后病情無好轉，則重新體檢和細菌培養(yǎng)，并且在原用抗生素的基礎上加用或更換抗生素[3]。

4.4 腹腔、盆腔膿腫的治療

經(jīng)抗生素治療無效的患者，應考慮腹腔、盆腔膿腫的可能，經(jīng)婦科檢查、B超檢查明確診斷。常見的膿腫包括子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫及腸曲間膿腫。以子宮直腸窩膿腫多見。根據(jù)膿腫位置及時經(jīng)穹隆或經(jīng)腹壁切開引流。術中發(fā)現(xiàn)子宮嚴重感染者需切除子宮，為保證盆腔、腹腔引流，應開放陰道斷端。

4.5 血栓性靜脈炎

4.5.1 在應用大量抗生素的同時，可加用肝素，即1mk/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每6h1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7d。

4.5.2 尿激酶40萬U加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注10d，用藥期間監(jiān)測凝血功能。

4.5.3 同時還可口服雙香豆素、阿司匹林以及活血化淤中藥治療。

加強孕期保健及衛(wèi)生宣傳教育工作，臨產前2個月內避免盆浴和性生活，加強營養(yǎng)，增強體質。積極治療外陰、陰道、宮頸炎癥，避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產后出血。消毒產婦用物，嚴格無菌操作接產，正確掌握手術指征，保持外陰清潔。必要時給予廣譜抗生素預防感染。

[1] 方紅.產褥感染相關因素及預防措施分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2009,30(15):215.

[2] 余常春,范瑞平.產褥感染156例病因分析及預防措施[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(27):123.

[3] 朱茜,王珺.產褥感染[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2008,15(4):73.

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1671-8194（2013）12-0371-02