應對H7N9禽流感，臨床醫師應知道什么

繼4月11日中國內地學者在《新英格蘭醫學雜志》發表了人感染H7N9禽流感相關論文后，4月18日，北京朝陽醫院呼吸科曹彬教授在《中華醫學雜志(英文版)》〔Chin Med J(Engl)〕在線發表了《應對H7N9禽流感，臨床醫師應知道什么》的述評。

曹彬認為，雖然目前H7N9病毒感染還未出現人傳人的證據，但《新英格蘭醫學雜志》4月11日刊出的視點文章指出，目前發現的這些重癥患者可能只是“冰山一角”，可能還存在著大量的輕癥及無癥狀感染者。因此，在全國范圍內進行監測至關重要。同時，還須進一步開展流行病學研究和動物研究，以評估病毒從發病患者向易感人群傳播的可能性。

基于首批報告的病例，我們得知急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是本次H7N9禽流感病毒感染后最常見的并發癥之一，其他還包括膿毒癥休克、多器官功能衰竭、橫紋肌溶解癥及腦病等，但仍需觀察更多病例以明確人感染H7N9病毒后的臨床表現。同時，多數重癥病例存在原發基礎疾病，且淋巴細胞計數低，這可能是造成其不良預后的原因，但也需觀察更多病例以明確病情加重或死亡的危險因素。

盡管病理結果可幫助臨床醫師更好地了解此次禽流感病毒感染，但目前尚無病理或尸檢報告。鑒于H7N9病毒感染的臨床表現與既往的H1N1和H5N1感染相似，推測其病理改變可能與此兩種感染近似，即包括彌漫性肺泡損傷、肺泡水腫和(或)纖維蛋白沉積、壞死性細支氣管炎、出血等。

通過對首批H7N9感染病例分析顯示，抗病毒治療通常開始于發病7天之后。早期開始抗病毒治療，包括靜脈用帕拉米韋、口服奧司他韋或吸入扎那米韋，可能對于提高患者生存率具有決定性意義。因此，當患者出現高熱，咳嗽，白細胞計數降低或正常，淋巴細胞計數降低，天冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶或乳酸脫氫酶水平升高，胸片示磨玻璃樣改變時，可不等待病原學結果，先給予抗病毒治療。

盡管有關文件推薦進行經驗性抗病毒治療，但仍需要盡快研發出H7N9病毒RNA診斷試劑。缺乏病原學診斷，臨床醫師通常沒有信心使用抗病毒治療，或造成抗病毒治療的濫用。目前最大的障礙是尚無床旁H7N9分子診斷工具。

難治性缺氧和膿毒癥休克是導致快速死亡的兩個最直接原因。臨床醫師應對這兩個病癥進行密切監測并盡快進行適當的對癥治療。早期機械通氣和液體復蘇可能有助于患者最終生存。糖皮質激素已被證實對H1N1和H5N1感染患者有害，這幾例H7N9感染病例亦未從使用糖皮質激素中獲益。因此，對于H7N9病毒感染患者，臨床醫師應謹慎使用糖皮質激素。

總之，因不斷出現的新感染病例和高死亡率，以及對于人傳人的擔憂，新型H7N9禽流感病毒感染已引起全球關注。臨床醫師應了解H7N9感染病例的臨床癥狀以及病情加重和出現并發癥的危險因素等。早期診斷和早期開始抗病毒治療有助于改善患者預后。