容量負荷對腹膜透析患者營養狀況的影響研究

呂 晶，薛武軍，尹愛萍，靳引紅，李 昭，毋欣桐

腹膜透析(腹透)治療過程中容量負荷增加現象較為常見，容量超負荷也是腹透患者退出或死亡的重要原因[1]，在很多腹透患者中，容量超負荷常伴有低蛋白血癥[2]，而隨著容量負荷的改善，營養狀況隨之被糾正。因此，越來越多的人開始關注容量超負荷與營養不良之間的關系。本研究觀察了不同程度容量超負荷患者的尿量、超濾量、血壓、血生化及營養不良發生率等指標，旨在進一步了解腹透患者容量超負荷與營養狀況的關系，并探討其可能的原因。

1　對象與方法

1.1研究對象為2010年1月—2012年1月在西安交通大學醫學院第一附屬醫院腹透中心門診進行腹透的患者。病例入選標準：透析超過3個月且堅持隨訪的腹透患者。排除標準：腹透未超過3個月的患者，不愿參加本研究的患者。符合上述標準的患者共177例，其中男96例，女81例；年齡10～86歲，平均(57.3±15.4)歲。原發病為慢性腎炎106例，糖尿病41例，高血壓腎損害10例，慢性間質性腎炎8例，狼瘡性腎炎7例，多囊腎4例，海綿腎1例。根據患者水腫程度分為4組：A組110例，無水腫；B組38例，輕度水腫(僅表現為眼瞼或雙側踝部水腫)；C組22例，中度水腫(表現為雙側膝關節以下部位壓陷性水腫)；D組7例，重度水腫(表現為全身水腫，低垂部位皮膚緊張發亮或伴胸腔積液、心力衰竭等)。

1.2方法檢測并記錄各組患者的體質量增加量、尿量、超濾量、血壓、透析液平均濃度、24 h腹透液蛋白丟失量、血清清蛋白、血糖、C反應蛋白水平；采用主觀全面營養評估(SGA)方法評價患者營養狀況，分析不同容量負荷患者上述各指標間的差異。

1.3營養不良判定標準以SGA方法評價患者營養狀況，A為營養良好，B為輕中度營養不良，C為重度營養不良，以B+C計算營養不良發生率。

2　結果

2.14組患者的一般資料及透析充分性比較4組患者的年齡、性別構成、尿素清除指數(Kt/V)及腎小球濾過率(GFR)差異均無統計學意義(P>0.05)；4組患者的透析時間間差異有統計學意義(P<0.05)，D組患者的透析時間較其他3組短，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.24組患者的尿量、超濾量、血壓情況比較4組患者的體質量增加量、超濾量、液體總出量、收縮壓水平間差異均有統計學意義(P<0.05)。其中D組的體質量增加量、超濾量及收縮壓均高于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.01)；D組患者的液體總出量最多，高于A、B組，差異均有統計學意義(P<0.01)；4組患者的尿量及舒張壓水平間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.34組患者的生化指標比較4組患者的血糖、血清清蛋白、血清C反應蛋白、24 h腹透液蛋白丟失量及透析液平均濃度間差異均有統計學意義(P<0.05)。其中D組患者的血糖、C反應蛋白及透析液平均濃度高于A、B、C組，清蛋白水平低于A、B、C組，24 h腹透液蛋白丟失量高于A、B組，差異均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

2.44組患者營養不良發生率比較A、B、C、D組營養不良的發生率分別為4.6%(5/110)、15.8%(6/38)、45.5%(10/22)和85.7%(6/7)，差異有統計學意義(χ2=6.023，P=0.011)，其中D組營養不良發生率明顯高于A、B、C組，差異均有統計學意義(χ2值分別為8.355、6.772和4.879，P<0.05)。

Table1Comparison of general information and adequacy of dialysis in different groups

組別例數年齡(歲)性別(男/女)透析時間(月)腹膜Kt/V殘腎Kt/V總Kt/VGFR(ml/min)A組11053 6±16 762/4817 0±26 0△1 28±0 450 45±0 381 73±0 582 18±1 10B組3852 4±14 720/1813 3±17 8△1 28±0 560 38±0 311 69±0 451 80±0 55C組2253 1±13 810/1219 7±24 2△1 30±0 470 55±0 651 82±1 252 24±0 69D組751 0±16 04/3　8 9±10 9　　1 34±0 670 45±0 431 73±0 462 04±0 73F值1 0030 947?3 2490 3111 3921 8761 608P值0 3910 8140 0400 8150 2410 1350 187

注：與D組比較，△P<0.05；*為χ2值；kt/V=尿素清除指數，GFR=腎小球濾過率

表2　4組患者的尿量、超濾量、血壓及體質量變化的比較

注：與D組比較，△P<0.05

表3　4組患者的生化指標比較

注：與D組比較，△P<0.05

3　討論

容量超負荷和營養不良是腹透患者常見的并發癥，本研究中隨著水腫程度加重，患者的體質量增加量明顯上升，血壓增加，說明這些患者的容量負荷加重。而容量負荷越重的患者血清清蛋白水平越低，營養不良的發生率越高。有資料顯示，腹透液蛋白的丟失直接影響腹透患者血清清蛋白的水平[3-4]，本研究中，嚴重水腫患者由于腹透超濾量增加，導致蛋白經腹透液丟失增多，可能是低蛋白血癥的原因之一。容量超負荷時胃腸道黏膜水腫，影響對蛋白的吸收。另外，容量超負荷的腹透患者高滲透析液的使用增加，由于高滲透析液中高濃度葡萄糖經腹膜吸收可能直接抑制食欲，加重營養不良的發生[5]。

C反應蛋白是反映慢性炎癥狀態的敏感而特異性指標[6]。容量超負荷使心血管事件的危險增加，一方面可以直接導致厭食和營養攝入減少[7]；另一方面，心血管系統疾病導致組織淤血、缺氧，促發機體產生炎性細胞因子，導致微炎癥反應，使機體的分解代謝增強，營養不良的發生率明顯增高[8]。本研究結果顯示，容量負荷越重的患者，血壓控制越不理想，炎性因子C反應蛋白水平越高，營養不良發生率明顯高于無水腫患者。說明中重度水腫患者體內可能存在微炎癥狀態，導致分解代謝增強，使營養不良發生率增高。

本研究結果顯示容量負荷最重的D組患者尿量并不是最少的，而超濾量卻最多，雖然該組患者的液體總出量最多，但仍然是所有患者中水腫最嚴重的，體質量變化也最明顯，說明這些患者水攝入過多。有學者認為，由于腹透能有效清除尿毒癥患者的毒素，所以透析開始后患者食欲明顯改善，于是有很多患者開始透析后飲食不節制，導致透析數月后血壓增高、容量超負荷，甚至死亡或退出腹透[1，9]。這也是本研究中D組患者透析平均時間明顯短于其他組的可能原因。說明剛開始透析的患者對透析知識掌握不足，對容量的自我管理能力差，因此，增強腹透患者的健康教育是改善患者容量負荷及營養狀況，提高透析質量的保障[10]。

此外，本研究中重度水腫患者透析液的平均濃度最高，血糖水平也最高，這是因為這些患者為了減輕水腫，使用了大量的高滲透析液，導致血糖明顯升高，可見通過使用高糖透析液來增加超濾量減輕容量的方法，可能加重糖代謝紊亂，使容量更加難以控制。因此，國內外有很多透析中心主張盡量避免使用高滲透析液，而是通過限制水鹽攝入、控制容量負荷、降低血壓來減輕水腫[11-14]。

綜上所述，容量超負荷的腹透患者可能通過腸道黏膜水腫、心血管事件增加、腹透液蛋白丟失增多、激活炎癥反應等多種機制導致營養不良。因此，控制容量負荷可能改善營養狀況。本研究為橫斷面研究，具有一定局限性，而且未涉及腹膜轉運功能的評估，不排除容量負荷較重患者為腹膜高轉運功能的比例較高導致蛋白丟失增多，從而影響營養狀況的可能。因此，還需要更多的前瞻性、隨機分組，同時考慮到原發病、轉運功能等因素的臨床研究來觀察減輕腹透患者容量負荷對營養狀況的遠期影響。

1Kalantar-Zadeh K,Regidor DL,Kovesdy CP,et al.Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis[J].Circulation,2009,119(5):671-679.

2陳立，田信奎,陳伯鈞,等.容量超負荷狀態對持續性非臥床腹膜透析患者血清白蛋白水平的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2010,11(9):786-789.

3Westra WM，Kopple JD，Krediet RT，et al.Dietary protein requirements and dialysate protein losses in chronic peritoneal dialysis patients[J].Petit Dial Int,2007,27(2)：192-195.

4呂晶，楊亞莉，靳引紅，等.腹膜透析患者不同透析劑量臨床療效比較[J].國際移植及血液凈化雜志，2009,9(5):28-32.

5王蕾，陳孟華.糖尿病與非糖尿病腹膜透析患者營養狀況比較[J].寧夏醫學雜志,2008,30(12)：1094-1096.

6Stenv inkel P,Lindholm B.C- reactive protein in end- stage renal disease:are there reasons to measure it?[J].Blood Purification,2005,23(1):72-78.

7韓慶烽,董捷,汪濤,等.腹膜透析病人營養不良發生機制的初步探討[J].營養學報,2004，26(5)：358-361.

8王中民，王強,于俊生，等.腹膜透析對慢性腎功能衰竭營養不良患者指標的影響[J].現代中西醫結合雜志，2010,19(10):1185-1226.

9Chen W,Cheng LT,Wang T.Salt and fluid intake in the development of hypertension in peritoneal dialysis patients[J].Ren Fail，2007,29(4):427-432.

10蘇春燕，鄭修霞,馬艷秋,等.自我管理教育對腹膜透析病人容量狀況的影響[J].護理研究,2007,21(7):589-591.

11呂晶，薛武軍，靳引紅，等.水鹽限制對腹膜透析患者血壓的影響[J].臨床內科雜志，2011，18(6):403-405.

12董捷.腹膜透析充分性指標及其目標值的研究[J].中國血液凈化，2010,9(10):526-528.

13王成玉，薛超，黎偉，等.連續性非臥床腹膜透析患者1個月后血壓及殘余腎功能變化研究[J].中國全科醫學，2011，14(8)：2738.

14李偉，唐珊珊,劉怡芝,等.容量控制對腹膜透析患者體液平衡的影響[J].中國血液凈化，2005,4(11):607-609.