神經內科老年住院患者營養狀況評價及其與并發癥的關系研究

張素杰，薛 蓉，田德財，胡 晨，翟 飛，程 焱

神經系統疾病患者常伴有吞咽障礙和認知障礙，老年患者常合并其他系統疾病，更易發生營養不良，因此有必要對其進行營養評價并制定更合理的營養支持方案，以更好地改善患者臨床結局[1]。目前，營養評價方法較多，但缺乏統一的“金標準”[2-3]，本研究采用營養風險篩查(NRS2002)、修訂的微型營養評定簡表(MNA-SF)對我院神經內科住院老年患者營養狀況進行評價，探討其與并發癥的關系，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2012年3—5月我院神經內科老年住院患者(年齡≥65歲)237例為研究對象，其中男135例，女102例；均意識清楚，住院時間>24 h。本研究經倫理委員會批準，患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2營養評價方法

1.2.1NRS2002由營養受損評分、疾病嚴重狀態評分及年齡評分組成，其中營養受損評分包括體質指數(BMI)、近期體質量變化、膳食攝入，年齡>70歲加1分；總分≥3分認為存在營養不良風險，結合臨床狀況，制定營養支持計劃；BMI<18.5 kg/m2時，結合臨床狀況可以評為3分。

1.2.2MNA-SF由近3個月體質量下降、應激情況、飲食變化、BMI或小腿圍、活動能力、神經精神疾病6部分組成，總分為14分；總分≥12分表示營養正常，8～11分表示存在營養不良風險，≤7分表示營養不良[3]。

1.3觀察指標

1.3.1人體測量學指標(1)BMI：體質量的測定采用無錫市衡器廠制造的RGZl20型體重儀，校正至±0.1 kg；身高的測定采用皮尺，校正至±0.1 cm；BMI=體質量(kg)/身高2(m2)。(2)上臂圍(AC)的測定采用皮尺，測量左手肩胛峰與尺骨鷹嘴連線中點的周徑，精確至0.1 cm。(3)小腿圍(CC)的測定采用卷尺，將卷尺圍繞于小腿最粗處進行測量，精確0.1 cm。晨起免鞋后測定身高，空腹、著病房衣服、免鞋后測定體質量，AC、CC連續測量3次取平均值，校正至±0.1 cm。

1.3.2生化指標由我院化驗室統一檢測生化指標，包括清蛋白(ALB，參考值35～55 g/L)、血紅蛋白(Hb，參考值110～160 g/L)、總淋巴細胞計數(TLC，參考值0.8～4.0 ×109/L)、三酰甘油(TG，參考值0.57～1.71 mmol/L)、總膽固醇(TC，參考值3.59～5.17 mmol/L)。

1.4并發癥判斷標準感染性并發癥采用美國胸科醫師及重癥醫療學會標準，即在人體內原本無菌組織中出現了病原體并經病原體培養結果證實，患者有與感染相應的臨床癥狀、體征、影像學或血液學方面證據[5]；非感染性并發癥包括應激性潰瘍、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、水電解質酸堿平衡紊亂、壓瘡等。

2　結果

2.1NRS2002評價結果根據NRS2002評價結果，237例患者中營養正常者88例，營養不良風險者149例，兩組患者BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者TG、TC水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2MNA-SF評價結果根據MNA-SF評價結果，237例患者中營養正常者88例，營養不良風險者73例，營養不良者76例，3組患者BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中營養不良風險組BMI、AC、CC與營養正常組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；營養不良組BMI、AC、CC、ALB、Hb、TLC水平與營養正常組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；營養不良組BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平與營養不良風險組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組患者TG、TC水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1　神經內科住院老年患者NRS2002評價結果

表2　神經內科住院老年患者MNA-SF評價結果

注：與營養正常組比較，*P<0.05；與營養不良風險組比較，△P<0.05

2.3相關性分析Pearson相關分析結果顯示，NRS2002與MNA-SF呈負相關(r=-0.863，P<0.01)；一致性良好(Kappa=1.0，P<0.01)。

2.4并發癥根據NRS2002評價結果，營養正常組與營養不良風險組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；根據MNA-SF評價結果，營養正常組、營養不良風險組、營養不良組并發癥發生率比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，且營養正常組與營養不良風險組(χ2=5.536)、營養正常組與營養不良組(χ2=65.426)、營養不良風險組與營養不良組(χ2=33.855)并發癥發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　神經內科住院老年患者并發癥發生情況〔n(%)〕

3　討論

營養不良可使神經內科老年住院患者原發疾病加重、并發癥增多、住院時間延長、醫療費用增加、病死率增高[6]。但在神經系統疾病治療過程中患者的營養狀況常被忽視，影響著患者的康復，加強患者的營養管理、評價患者營養狀況并制定營養支持計劃具有重要的臨床意義。

傳統的營養評價指標包括人體測量學指標及生化指標，主要有BMI、中上臂肌圍(MAMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、Hb、TLC、血清轉鐵蛋白、ALB及TG等[7]，但這些指標的影響因素較多，且耗資、耗時，特異度及敏感度較差，尚未形成統一的“金標準”[2]。本研究結果顯示，NRS2002和MNA-SF評價的不同營養等級患者人體測量學指標及生化指標，除TG和TC外，均有明顯差異，表明這兩種營養評價方法可很好地評價神經內科老年住院患者的營養狀況，為進一步合理的營養支持提供了依據和指導。

中華醫學會神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)推薦，應對神經系統疾病患者特別是伴吞咽障礙患者及危重癥患者盡早予以營養風險評價[1]。由于營養評價方法缺乏統一的“金標準”，營養評價的準確性以對臨床結局的預測作為檢驗標準。關于NRS2002的系列臨床研究結果顯示，NRS2002在住院患者中普遍適用[8-15]，其評定的營養風險與臨床結局相關性良好[6，16]；但NRS2002只是簡單地把患者評為營養正常和營養不良風險，沒有細分營養風險的等級，也沒有評定出營養不良患者，為臨床提供有針對性營養支持計劃的價值有限。MNA-SF清楚地給出了患者營養狀況等級評分標準，為針對性支持治療提供了依據，但關于其在老年人群尤其是神經科老年住院患者中的評定效果及與臨床結局關系的研究報道較少。本研究結果顯示，NRS2002與MNA-SF呈負相關，且一致性良好，也就是說，NRS2002評分越低，MNA-SF評分越高。而NRS2002和MNA-SF評價的不同營養等級患者并發癥發生率間有明顯差異，營養不良風險及營養不良患者感染性及非感染性并發癥發生率明顯增高。

綜上所述，NRS2002、MNA-SF均可有效地評價神經內科老年住院患者營養狀況，但本研究樣本量較少，采用NRS2002評價營養狀況對于無法站立的患者準確測量BMI較為困難，采用MNA-SF易測得小腿圍，可代替不易測得的BMI，更適于神經科住院老年患者，今后有待擴大樣本量進行多中心聯合的臨床試驗進一步驗證。

1中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)[J].中華神經科雜志，2011，44(11)：787-791.

2Foley NC，Salter KL，Robertson J，et al.Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid？[J].Stroke，2009，40(3)：e66-e74.

3王佳，洪忠新.評價住院患者營養缺乏性營養不良敏感性指標的研究[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2156.

4Kaiser MJ，Bauer JM，Ramsch C， et al.Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form(MNA-SF)： a practical tool for identification of nutritional status[J].J Nutrition Health Aging，2009，13(9)：782-788.

5American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med，1992，20(6)：864-874.

6揭彬，蔣朱明，朱賽楠，等.營養干預、營養風險對臨床結局影響研究的方法學[J].中國臨床營養雜志，2008，16(6)：367-370.

7張燕青，牛爭平.急性卒中營養支持治療研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7(4)：460-462.

8Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al.Parentend and enteral nutrition application in west，middle and east China：a multi-centre investigation for 15098 patients in 13 metropolitans using Nutritional Risk Screening 2002 tool[J].Clin Nutr，2007，2(Suppl)：133-134.

9OrrevaU Y，Tishelman C，Permert J，et al.Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services[J].Support Care Cancer，2009，17(2)：153-161.

10Haldun G，Eren E，Recep A，et al.Evaluation of nutritional risk on admission to the general surgery department[J].Bratisl Lek Listy，2008，109(2)：57-60.

11Bauer JM，Sieber CC.Significance and diagnosis of malnutrition in the elderly[J].Z Arztl Fortbild Qualitatssich，2007，101(9)：605-609.

12Berthod G，Roduit J，Roulet M，et al.Hospital undernutrition：how not to ignore it any more[J].Rev Med Suisse，2007，3(131)：2466，2468，2470-2471.

13Elkan AC，Engvall IL，Tengstrand B，et al.Malnutrition in women with rheumatoid arthritis is not revealed by clinical anthropometrical measurements or nutritional evaluation tools[J].Eur J Clin Nutr，2008，62(10)：1239-1247.

14Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr，2002，21(6)：461-468.

15Matos LC，Tavares MM，Amaral TF.Handgrip strength as a hospital admission nutritional risk screening method[J].Eur J Clin Nutr，2007，61(9)：1128-1135.

16Sorensen J，Kondrup J，Prokopowicz J，et al.EuroOOPS：an international，multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome[J].Clin Nutr，2008，27(3)：340-349.