表現為腰腿痛的隱匿性汞中毒二例誤診分析

岳劍寧，王 琦，倪家驤

汞中毒患者多見于職業性吸入汞蒸氣所致，少數患者亦可由于應用汞制劑引起，出現神經-精神癥狀及口腔黏膜、皮膚、腎臟、周圍神經損害等全身性癥狀。病史明確的患者診斷相對容易，早期進行藥物驅汞治療是首選治療方法，且療效較好。但是對于沒有明確的汞接觸史患者，常因癥狀類似于其他疾患而導致誤診，我院近期診治2例汞中毒誤診患者，現報道如下。

1　病例簡介

患者1，女，21歲，主因“腰骶部及雙下肢疼痛3個月余”于2009-03-18我院門診就診。患者曾因“軀干四肢皮疹伴頭痛、胸痛及雙下肢疼痛”就診于當地醫院。皮疹為散在紅色皮疹，無明顯癢感。腰骶部下肢疼痛性質為持續痛，平臥和站立等體位改變對疼痛無明顯影響。口服鎮痛藥物有效。病毒及肌酶檢查未見異常。當地醫院肌電圖檢查顯示三角肌、肱橈肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌呈慢性肌源性損害，雙側正中神經感覺傳導速度減慢。診斷為病毒性肌炎，予抗病毒及神經營養治療20 d無效出院。本次就診詢問病史，自述無創傷史，無藥物毒物接觸史。查體：意識清楚，問答切題。皮膚黏膜無黃染，未見皮疹、出血點。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，膝腱反射減弱，四肢針刺覺對稱靈敏，病理征陰性。拉塞格征(Leasgue sign)(-)。胸椎及腰椎核磁共振(MRI)未見異常。考慮患者下肢疼痛性質并非典型的根性疼痛，仔細追問病史，4個月前曾經使用某種非正規廠家的美白洗面奶，共使用1個月，美白效果很好，同期很多人使用，其母親也使用過，但別人沒有發病。考慮可能存在重金屬中毒，對其進行尿汞檢查，尿汞檢測值為27.40 μmol/mol肌酐。確診為汞中毒，轉診至相關醫院職業病科給予二巰基丙磺酸鈉(DMPS)藥物驅汞治療及營養神經、鎮痛對癥治療，2周后癥狀明顯減輕。

患者2，女，29歲，主因“腰骶區疼痛伴雙下肢疼痛2個月余”于2009-07-02以腰椎間盤突出癥收住院。患者2個月前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，活動后加重，疼痛范圍逐漸擴展至下肢。當地醫院考慮骶髂關節炎，給予骶髂關節射頻熱凝治療，術后癥狀無緩解。即來我院就診。查體：意識清楚，問答切題。雙下肢腹股溝以下至足部皮膚散在紅色略高于皮面的皮疹，壓之褪色，有瘙癢感。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，膝腱反射減弱，雙下肢針刺覺減退，病理征陰性。Leasgue sign(-)。腰椎MRI：L4～L5，L5～S1椎間盤突出硬膜囊受壓。詢問既往史無冶游史，否認藥物毒物及重金屬接觸史。對患者進行腰椎旁神經根注射，診斷性治療排除椎間盤問題后，再次詳細追問病史，患者訴病前1個月曾于一家美容院購買自制的美白面霜，使用后面部皮膚美白效果明顯。據此考慮可能存在化妝品重金屬中毒。對其進行尿汞檢查，尿汞檢測值為33.08 μmol/mol肌酐。確診為慢性汞中毒后，給予DMPS藥物驅汞治療及營養神經、鎮痛對癥治療，2周后癥狀明顯減輕。

2　討論

慢性汞中毒常為職業性吸入汞蒸氣所致，少數患者亦可由于應用汞制劑引起。汞的毒性作用是多方面的，尚在深入研究中。汞及無機汞進入體內后，皆被轉化為二價汞離子(Hg2+)，且以此種化學狀態發揮毒性作用。汞離子易與蛋白質巰基結合，使與琉基有關的細胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脫氧酶等失去活性，并攻擊膜結構蛋白中主要基團和膜結構最表層多種受體結構的重要成分琉墓基團，造成功能和結構損傷，從而阻礙了細胞生物活性和正常代謝。臨床表現如下：精神-神經癥狀可先有頭昏、頭痛、失眠、多夢，隨后有情緒激動或抑郁、焦慮和膽怯以及自主神經功能紊亂的表現，如臉紅、多汗、皮膚劃痕征等。肌肉震顫先見于手指、眼瞼和舌，以后累及手臂、下肢和頭部，甚至全身；在被人注意和激動時更為明顯。口腔癥狀主要表現為黏膜充血、潰瘍、齒齦腫脹和出血，牙齒松動和脫落。口腔衛生欠佳者齒齦可見藍黑色的硫化汞細小顆粒排列成行的汞線，是汞吸收的一種標記。腎臟方面，初為亞臨床腎小管功能損害，出現低分子蛋白尿等，亦可出現腎炎和腎病綜合征。腎臟損害在脫離汞接觸后可望恢復。皮膚接觸汞及其化合物可引起接觸性皮炎，具有變態反應性質。皮疹為紅斑丘疹，可融合成片狀或形成水皰，愈后遺有色素沉著。慢性中毒患者尚可有體質量減輕、性功能減退，婦女月經失調或流產以及有甲狀腺功能亢進、周圍神經病變。眼晶體前房的棕色光反射，認為是汞沉著引起的“汞晶狀體炎”，在中毒癥狀消失或脫離汞接觸后，這種棕色光反射仍可持久存在，是汞吸收的另一標記。尿汞和血汞測定在一定程度上反映體內汞的吸收量，但常與汞中毒的臨床癥狀和嚴重程度無平行關系。尿汞正常值因地區而異，國內尿汞參考范圍上限值二硫腙熱硝化法一般不超過0.25 μmol/L(0.05 mg/L)或原子能吸收法不超過0.10 μmol/L(0.02 mg/L)。血汞參考值上限值為1.5 μmol/L。根據病史和典型的癥狀體征,急性汞中毒的診斷多無困難；尿汞明顯增高具有重要的診斷價值。慢性汞中毒的診斷必須具備明確的長期汞接觸史；汞中毒患者應立即脫離汞接觸,行驅汞治療并輔以對癥支持處理。誤服的金屬汞多可自行排出；服入汞鹽者可及時洗胃,飲用蛋清﹑牛奶或豆漿等以保護胃黏膜并防止大量吸收,而后再行驅汞治療。急性汞中毒多用DMPS肌肉注射,1～2次/d或二巰基丁二酸鈉(DMS)靜脈注射,1次/d,可持續5～7 d,視病情而定。但若患者出現急性腎衰竭,則驅汞應暫緩,而以腎衰竭搶救為主；或在血液透析配合下進行小劑量驅汞治療。慢性汞中毒治療目前多采用三日療法,即用上述藥物每日注射1次,連用3 d,4次為1療程,根據病情及驅汞情況決定療程數。早期明確診斷，及時進行相應驅汞治療，預后較好[1]。

本組2例汞中毒患者均因化妝品含汞導致，均有皮膚損害，且癥狀均表現為腰骶區及四肢肌肉痛，但是汞中毒病史隱匿，入院詢問病史時，均否認藥物、毒物等中毒病史。前期誤診誤治均因未詳細追問病史及對慢性汞中毒臨床表現和體征認識不足所致，此與其他報道汞中毒病史明確，及時藥物驅汞治療患者有別。患者先后就診多家大型醫院的神經內科、骨科、風濕科、疼痛科等，但由于醫生分科過細和對慢性汞中毒缺乏足夠和全面的認識，導致出現長時間誤診，造成患者精神和身體的雙重損失。國內外均有使用化妝品導致的慢性汞中毒報道[2-3]，慢性汞中毒導致疼痛為主要癥狀的患者中，很大一部分是美白化妝品含汞導致[4]。故提示醫生在接診年輕女性不明原因的腰骶痛，尤其是四肢對稱性分布的疼痛伴有皮膚損害的患者，應詳細追問化妝品、醫源性汞中毒[5-7]等可能導致重金屬接觸的致病因素，有利于早期明確診斷，避免誤診誤治。

1Hoshino AC,Ferreira HP,Malm O,et al.A systematic review of mercury ototoxicity[J].Cad Saude Publica,2012,28(7):1239-1248.

2Chan TY.Inorganic mercury poisoning associated with skin-lightening cosmetic products[J].Clin Toxicol (Phila),2011,49(10):886-891.

3劉曉玲，王漢斌，孫成文，等.汞中毒92例臨床分析[J].中華內科雜志,2011,50(8):687-689.

4李美雄,譚灶芹,劉宇.以疼痛為表現的慢性汞中毒的臨床觀察分析[J].中國冶金工業醫學雜志,2011,28(5):616.

5楊麗莉，陳文利.醫源性汞中毒2例[J].工業衛生與職業病,2000,26(5):301.

6Peregrino CP,Moreno MV,Miranda SV,et al.Mercury levels in locally manufactured Mexican skin-lightening creams[J].Int J Environ Res Public Health,2011,8(6):2516-2523.

7Wu ML,Deng JF,Lin KP，et al.Lead,mercury,and arsenic poisoning due to topical use of traditional chinese medicines[J].Am J Med,2013,126(5):451-454.