非洲尼日爾地區頸深部膿腫的臨床特征分析

趙 杰

頸深部膿腫是非洲耳鼻咽喉科的多發病、常見病，一般起病急，病情重篤。如今，在一些醫療條件較好的地方，這種病是可以獲得及時的診治的，但是在一些經濟落后、醫療條件差的地域，特別是像非洲的許多地方，由于得不到及時的診斷和有效的治療，常引起呼吸道梗阻、敗血癥等嚴重并發癥，甚至死亡。2006年10月—2008年10月，筆者在援助非洲尼日爾尼亞美醫院工作期間共診治頸深部膿腫62例。現對其臨床資料進行回顧性的分析，借以探討非洲尼日爾地區頸深部膿腫患者的臨床特征及診治方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料62例患者中，男40例，女22例；年齡22個月～60歲，平均31歲；成人50例，兒童12例；均為黑色人種；就診時間10 d～2個月，病程10 d～6個月。體格檢查：38例發熱，體溫38～40 ℃；28例面頸部紅腫，質硬，頸部活動受限及張口受限；18例頸部皮膚不同程度破潰，且多個破潰口溢膿，惡臭。

1.2治療方法62例中53例行常規外科切開引流術，其中10例患者扁桃體周圍膿腫處有瘺，與頸部小切口相通，10%氯化鈉溶液和過氧化氫自口內瘺口注入，頸外吸出，每日清理壞死筋膜組織，放引流管5～8 d，稍加壓包扎直至痊愈；18例就頸部多個破潰處清理壞死皮膚，內有大量的黑色壞死物及膿，皮下上至面頰部各肌間隙，1例通至外耳道口皮膚破潰，有的下至胸前劍突切開引流，均在各間隙放碘伏紗條引流包扎，2～6個月愈合。咽后壁咽旁膿腫均在全麻下進行，仰臥頭低位，置開口器暴露咽腔，在膿腫突出處穿刺抽出膿液10 ml，縱行切開；每天吸膿，直至膿止。2例食管異物史，均插管全麻下行食管鏡檢查，未發現異物；1例見右側梨狀窩食管入口有膿溢出，用吸引器吸膿并擴大瘺口，好轉出院；另1例見距食管入口1 cm有膿溢出，考慮合并縱隔膿腫，術后建議行CT檢查，未做。2例咽瘺患者置鼻飼管10～15 d。

62例患者均予抗炎治療，如頭孢曲松鈉+甲硝唑，地塞米松(用藥3 d)，以后根據細菌培養和藥敏結果調整用藥。經濟條件允許者靜脈滴注頭孢曲松鈉2次/d，1 g/次，甲硝唑2次/d，100 ml/次(小兒除外)，地塞米松2次/d，4 mg/次，持續3 d，1～2周后改為口服藥阿莫西林克拉維酸鉀片2次/d，2片/次，條件不允許者靜脈用藥3～5 d后改口服藥，出院門診治療。對患有糖尿病、高血壓、淋巴結核、瘧疾及艾滋病等患者，均預約內科門診治療。

2　結果

2.1本組牙源性感染18例、頸部淋巴結化膿性感染14例、扁桃體周圍膿腫10例、上呼吸道感染8例、化膿性扁桃體炎6例、頸淋巴結結核4例、食管異物感染2例。糖尿病2例、高血壓1例、艾滋病2例、瘧疾1例。62例患者均有吞咽疼痛、困難或聲音改變；口吐臭膿12例。1例因瘧疾引起高熱，扁桃體化膿1個月，伴間斷性咯血半個月。

2.2實驗室檢查16例白細胞計數為12.0～20.0×109/L；1例血糖14.0 mmol/L；25例膿培養均陽性：銅綠假單胞菌8例，變異性鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌10例，大腸埃希菌1例。藥敏試驗結果：對青霉素類、頭孢類、氨基糖甙類及抗厭氧菌藥物敏感，個別對大環內酯類敏感。18例結核菌素試驗2例呈強陽性；2例伴艾滋病患者再次行穿刺細胞學檢查確診淋巴結結核。

2.3影像學檢查6例B超檢查提示有膿腫；2例行X線檢查，其中1例提示梨狀窩右側有一球形陰影；1例食管吞鋇攝片顯示頸前膿腫有鋇劑滲入，提示咽瘺；1例CT檢查確診頸前部大面積膿腫，并有氣體，無縱隔膿腫。

2.4本組62例患者隨診6個月～1年，痊愈49例、死亡8例、失訪5例。本組8例死亡患者中，3例為兒童，因膿腫破裂窒息而死；2例伴有艾滋病，因機體免疫力下降藥物治療無效死亡；2例伴有糖尿病，因血糖未控制死亡(1例考慮死于縱隔膿腫)；1例口噴吐大量鮮血死于血管破裂。

3　討論

本組62例頸深部膿腫感染來源于牙源性、扁桃體感染及化膿性頸淋巴結炎、食管異物所致感染，與以往文獻報道一致[1-2]。其中感染部位以牙源性占首位〔29%(18/62)〕，其次是扁桃體疾病〔26%(16/62)〕，與文獻報道一致[2]。

根據病史、癥狀、體征、X線及CT、MRI檢查，在國內及時診斷頸深部膿腫一般不困難，也能得到及時治療而取得較好的治療效果[3-5]。但是在非洲，患者治愈的時間遠比國內報道的治愈時間長、病情重、死亡率高。在非洲，人們經濟條件有限、醫療資源匱乏，加之當地醫護人員專業素質低、對本病的認識及重視不夠，因此僅少數患者能得到及時診治。上述報道所有患者來醫院就診時面頸部蜂窩織炎均已形成膿腫。影像學檢查缺乏、不能及時發現和處理并發癥，是造成前面報道的食管異物感染并發縱隔膿腫患者未及時手術引流死亡的原因，故筆者強調及時行診斷性穿刺在非洲診斷本病的重要性。4例淋巴結結核試驗2例陰性，經穿刺病理才確診，因此對于頸部腫物性質判斷，針吸細胞學檢查是必要的[6]。

頸深部膿腫多為需氧和厭氧菌的混合感染，早期規范合理使用抗生素非常重要[7]，強調以藥物敏感結果為指導。從本組病例細菌培養的結果來看，主要致病菌是金黃色葡萄球菌。但是在非洲更多的是經驗性用藥以及經濟型用藥，除了考慮金黃色葡萄球菌外，應考慮到有桿菌混合感染的可能，此外頸深部膿腫多為牙源性感染，故合并有厭氧菌感染，同時給予抗厭氧菌藥物。

膿腫一旦形成，應及時行膿腫切開引流，選擇合適的引流途徑非常的重要[8]。頸部筋膜間隙感染性壞死物極易擴散和吸收，也易限制膿液引流，可采用多個切口以及消除間隙隔，清除壞死筋膜，實現充分引流。注意清除壞死組織時一定要直視操作，以免損傷血管神經。糖尿病患者及免疫缺陷更容易發生更嚴重的頸深筋膜間隙感染，病情更險惡，預后差，在診治過程中要有充分認識。

綜上，頸深部膿腫在條件較好的地方一般診治都比較理想，但在醫療條件差的非洲和我國國內的部分基層醫院，在醫療器材比較匱乏或患者的經濟條件不允許的情況下，應該重視從本病的臨床特征及鑒別診斷，且一旦確診，應盡早行膿腫切開引流，合理、足量、足療程地應用抗生素。

1杜曉燕，陳威華，陳建福，等.頸性下行性縱隔膿腫15例分析[J].中華耳鼻咽喉雜志，2000，35(2)：141-143.

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3Meher R，Jain A，Sabharwal A，et al.Deep neck abscess：a prospective study of 54 cases[J].J Laryngol Otol，2005，119(4)：299-302.

4鄭艷，文定厚，喬曉明.頸深部膿腫50例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(1)：60-63.

5展影，夏爽，祁吉.頸深筋膜間隙感染的影像學診斷[J].實用放射學雜志，2010，26(6)：800-804.

6永紅，劉楊，彭長纓，等.細針穿刺細胞學檢查在頸部腫塊診斷中的應用價值[J].中國現代醫學雜志，2009，19(6)：915-919.

7方渭清，陳曉云，陳建福.頸深部重癥感染的診治[J].中華急診醫學雜志，2004，13(5)：346-347.

8凌興勤.頸深筋膜多間隙膿腫11例分析[J].實用醫學雜志，2011，27(8)：1511-1512.