張永健辨治原發性血小板減少癥經驗

孔祥圖

江蘇省中醫院血液科，江蘇 南京 210029

張永健，江蘇省中醫院血液科主任醫師，江蘇省名中西醫結合專家，政府特殊津貼享受者。1955年畢業于武漢同濟醫科大學，從事臨床工作近60載。擅長中西醫結合治療原發性血小板減少癥、過敏性紫癜等血液病。本人跟隨張師臨證抄方多年，頗有收獲，茲擇其辨治“原發性血小板減少癥”的有關經驗，介紹如下。

1 對病因病機的認識

原發性血小板減少癥(ITP)，以往稱作“特發性血小板減少性紫癜”，以皮膚、粘膜或內臟出血為主要臨床表現，為自身免疫性疾病，西醫認為其發病機制與細胞免疫和體液免疫功能異常等有關。中醫謂之“血證、紫斑”，不僅囊括了肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等整個中醫血證門類，還可以見到急性發作期出現的“發斑”、“葡萄疫”以及腦出血引起的“中風”等。早在《黃帝內經》即有關于“血溢、血泄、上下出血、嘔血、衄、下血、便血、溲血”等病名記載，常見證型為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血內阻。張師經過長期的臨床觀察與總結，認為本病所涉及臟腑較多，五臟六腑均有涉及。病理因素以熱、虛、瘀為主，而濕邪為患尤應受到重視。總的病機正如《景岳全書·血證》所言，可概括為“火盛”與“氣傷”兩方面，病理變化可歸納為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝兩類。

1.1 瘀血貫穿疾病始終 瘀血是指體內血液停滯，包括離經之血及血運不暢阻滯于臟腑經絡中的血，本病以出血為主癥，因此瘀血存在于整個疾病過程，是導致再出血的因素;另外氣虛無力推動而血行受阻，血熱互結而血行不暢等均可致血瘀，正所謂“血不自行，隨氣而行”、“熱之所過，血為之凝滯”，可見熱、虛、瘀常相互為病。

1.2 濕邪易致疾病纏綿 ITP以皮膚紫斑為主癥，但臨證常見患者伴有腹部不適、便秘、口臭、舌苔厚膩等癥狀，提示存在濕濁內困中焦的表現。原因可能為疾病日久耗傷氣陽，損傷脾腎，氣化不利，水濕內停;或部分患者服用激素、免疫抑制劑后，損傷脾胃，致脾失健運，胃失和降，水液停滯，化生濕濁。濕為陰邪，其性重濁，有阻遏氣機，損傷陽氣的特點，致脾氣虧虛、脾陽不振，血失統攝，而濕性粘滯易導致疾病纏綿難愈。

2 辨證論治

張師認為本病應遵從氣血陰陽辨治，結合臟腑辨治，以益氣養陰，清熱涼血為治療大法，同時健脾化濕、化瘀涼血，對難治性病例可酌情加用雷公藤，提倡早期辨治，重視中西醫結合及日常調護。

2.1 主張“清、補”結合 張老師認為該病多起病緩慢，病程較長，久病氣血耗傷，漸成不同程度的陰血虧虛癥候，臨證多見氣陰兩虛及陰虛火旺證型，應“清、補”結合，由此確立益氣養陰、清熱涼血大法遣方用藥治療該病，方中重用黃芪、生地，佐以水牛角、紫草、豬苓、羊蹄根、補骨脂、景天三七等，扶正固本，防止血溢脈外。“補”應重視補氣，首選黃芪，可用量至30～60g，必要時可選用黃芪注射液，黃芪主要成分有甙類、多糖、氨基酸及微量元素等，經過我們臨床觀察能有效提升血小板計數［1］。但朱丹溪云“氣有余便是火”，重用補氣藥同時需注意氣郁化熱、熱盛動血。“清”重在清熱解毒、涼血止血，正如葉天士說言:“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”。常用水牛角、生地黃滋陰清熱、涼血止血，同時涼血止血須防留瘀之弊，當選用兼有活血止血作用的藥物，如茜草、雞血藤、丹參、三七、紅花等。

2.2 重視健脾化濕 ITP患者多數病程較久，各種因素均可引起痰濕形成，形成本虛標實之證，故辨證論治基礎上適當佐以健脾化濕之品。對于病情遷延難愈的難治性ITP患者更要加以注意，痰濕較重者可選用香砂六君子湯、三仁湯、甘露消毒丹等加減，以健脾化濕，利于氣機舒暢。

2.3 善用雷公藤 對于難治性ITP，張老師在辨證論治的基礎上常加用雷公藤，其有效成分雷公藤多甙是一種新型的免疫抑制劑，能夠抑制機體的細胞免疫和體液免疫，具有皮質激素樣的治療作用，無激素的副作用，臨床辨病與辨證相結合運用，張老師同時也指出雷公藤毒性較大，內服宜慎，常用量為6～12g，需文火煎1～2小時。對肝功能異常、年輕患者禁用，要合理掌握雷公藤的劑量、用藥間隔、療程，定期監測副反應等。

2.4 強調早期辨治，重視日常調護 現代醫學認為血小板大于30×109/L可以觀察等待，但張師認為西醫主要考慮治療的風險與獲益，雖避免了治療風險，但也降低了患者生活質量。此時患者雖出血傾向不明顯，但觀其舌苔、脈象已有所表現，結合中醫“治未病”思想，主張早期即應積極辨治，防止病情變化，“即病防變”，治療應以調理為主，根據病情或“清”或“補”，不急于提升血小板數量，重在“損其有余，補其不足”。張老師認為出血伴有發熱、咳嗽、脈數等癥者，病情較重，如張景岳《景岳全書·血證》云“凡失血等證，身熱脈大者難治”，平時需避風寒、慎起居，防止正虛復感外邪。此時可聯合西藥治療，西藥快速提升血小板，控制感染等，中藥及時跟進， “減毒增效”，防止病情反復。

［1］孔祥圖，李曉惠.重用黃芪治療慢性特發性血小板減少性紫癜療效觀察.甘肅中醫.2009.(05):18－19.