1例合并代謝綜合征腹痛的診治報道

劉敏徐仙鳳陳永勝陳穎周茂生

浙江衢化醫院 1.婦產科 2.普外科 3.內分泌科 4.心內科，浙江 衢州 324004

1例合并代謝綜合征腹痛的診治報道

劉敏1徐仙鳳1陳永勝2陳穎3周茂生4

浙江衢化醫院 1.婦產科 2.普外科 3.內分泌科 4.心內科，浙江 衢州 324004

將診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎疾病，以轉移性左下腹疼痛不適為主要特點的腹痛病例的臨床資料進行整理報道，并參考相關文獻，以提高對此類疾病診斷及治療的認識。

腹痛；盆腔炎；糖尿病酮癥酸中毒；代謝綜合征；全身炎癥反應綜合征

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）指女性生殖道感染引起的一組疾病，主要包括子宮內膜炎（endometritis）、輸卵管炎（salpingitis）、輸卵管卵巢膿腫（tubo－ovarian abscess，TOA）和盆腔腹膜炎（peritonitis）。通常，PID可局限于某一個部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。典型PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發熱的三聯征。近來，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，以及有無合并其他系統疾病，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大，文獻中合并其他系統疾病的盆腔炎診治的病例報道較少，本文就本科診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎疾病，以轉移性左下腹疼痛不適為主要特點的腹痛病例進行報道，并參考相關文獻，以期提高對此類疾病診斷及治療的認識。

1 病歷摘要

患者女性，47歲，因轉移性左下腹疼痛不適進行性加重伴發熱一周入院，患者2012年10月23日無明顯誘因開始出現劍突下隱痛不適，2012年10月24日上腹部疼痛不適加重，并出現惡心、嘔吐及發熱，體溫最高38.3℃，于院外診所就診考慮胃腸炎，予抗炎輸液治療后次日惡心嘔吐緩解，后繼于院外診所輸液治療，具體用藥不詳，患者治療3天后，逐漸出現全腹疼痛不適，但以左下腹疼痛明顯，建議B超檢查，2012年10月27日當地衛生院B超顯示：左附件管狀回聲3.4cm×0.8cm，未見明顯盆腔積液；繼前抗炎治療，腹痛無明顯好轉，左下腹進行性加重，仍有發熱，無尿頻，尿不暢，不欲飲食，進食不多，有排氣排便，2012年10月30日為要求進一步診治，到我院急診內科就診，查腹部平片未見膈下游離氣體，右下腹闌尾區B超檢查未見明顯異常，請外科會診，不排除闌尾異位的可能，婦產科會診后，婦檢示左附件區壓痛明顯，門診以腹痛待查：盆腔炎？收住入院。既往月經5／30天一行，無痛經，末次月經2012年10月4日，5天干凈，檢查發現血壓、血糖偏高病史7年余，自訴自我感覺良好，無不適，未服藥治療，血壓血糖情況不詳；2009年行腹腔鏡雙卵巢成熟性畸胎瘤剝除術；2011年因胃痛不適行胃鏡檢查提示淺表性胃炎；入院時查體：T：37.8℃；P 112次／分；R21次／分；BP 160／88mHg。神志清，精神弱，痛苦面容，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。HR112次／分，各瓣膜聽診區未聞及明顯異常。腹軟，劍突下無明顯壓痛，左下腹壓痛，無明顯反跳痛，活動可，肝脾肋下未觸及，墨菲征（±），肝腎區叩痛陰性，麥氏點壓痛（－），移動性濁音叩診（－），腸鳴音弱，3～4次／分，雙下肢無水腫。婦科檢查：陰道暢，內可見少許膿性分泌物，宮頸光滑，子宮體輕壓痛，左附件壓痛明顯，反跳痛（±），右附件區未觸及明顯異常包塊及壓痛。生育史：1－0－4－1；入院后急查血常規：白細胞19.1×109／L，中性粒細胞0.83，血紅蛋白105.0g／L，血小板249×109／L；葡萄糖14.00mmol／L，鉀2.72mmol／L，鈣1.90mmol／L，磷0.79mmol／L，尿素氮2.03mmol／L，肌酐38umol／L，總蛋白61.2g／，白蛋白36.0g／L，谷丙轉氨酶7U／L，谷草轉氨酶11U／L；尿酮體3＋（≧7.8）mmol／L，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；糖類抗原153 25.44U／ml，糖類抗原125 122.10U／m l，鐵蛋白950.1ng／m l；甘油三脂3.86mmol／L，總膽固醇8.04mmol／L，載脂蛋白A1 1.07g／L，載脂蛋白B 1.57g／L；心肌酶，肌鈣蛋白，淀粉酶均未見明顯異常。腹部平片示腸管少許積氣，余未見明顯異常；腹部B超示：膽囊結石（2.0×1.1cm），盆腔B超示：盆腔積液（3.0×1.8cm）；考慮診斷：盆腔炎，全身炎癥反應綜合征，代謝綜合征，2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高血壓病，血脂異常，低鉀血癥，膽石性膽囊炎。入院后予頭孢美唑2.0，ivgtt，bid＋奧硝唑0.5，ivgtt，qd聯合抗感染治療，及補鉀補液治療?；颊呷朐汉笱獕?60／88－185／95mmHg，HR102－118次／分，心內科會診予硝苯地平控釋片30mg，qd，口服降壓治療，入院后檢測末梢血糖13.6－16.7mmol／L，內分泌科會診后建議胰島素微泵50iu＋NS50m l，4m l／h，持續微泵泵入降糖治療，每天檢查末梢血糖；2012年11月1日，患者入院第3天，最高體溫38℃，腹痛腹脹較入院時略緩解，但患者不欲飲食，乏力，腹痛腹脹不適，宮頸分泌物支原體培養＋藥敏及沙眼衣原體DNA檢查結果示：人型支原體（－），解脲脲原體＞1萬cfu，沙眼衣原體DNA（－）；藥敏提示：羅紅霉素敏感，克拉霉素敏感，美滿霉素敏感，紅霉素中敏；加用美滿霉素膠囊0.1mg，qd，口服抗解脲支原體治療；考慮盆腔炎，合并多種基礎疾病，全身炎癥反應綜合征表現明顯，目前已三種抗生素聯合使用，患者病情改善不佳，進食差，考慮中藥湯劑口服可能不耐受，自擬活血化瘀利濕止痛中藥方（銀花10g，連翹10g，當歸12g，川芎12g，丹參12g，桃仁12g，紅花10g，薏苡仁20g，敗醬草15g，紅藤12g，元胡10g，制乳香10g，制沒藥10g，赤芍12g，柴胡10g），3劑，濃煎150m l每晚灌腸治療，灌腸治療1次后患者即自訴腹痛、腹脹明顯減輕，2012年11月3日復查尿酮體陰性，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；血常規示：白細胞21.7 ×109／L，中性粒細胞0.89，血紅蛋白107.0g／L，血小板330×109／L；鉀3.04mmol／L，超敏C反應蛋白99.49mg／L；腹痛腹脹不適繼前好轉，繼前抗炎補液、內分泌會診調整胰島素用法用量降糖支持治療，體溫、血糖、血壓也逐步下降，食欲、精神也逐步好轉，2012年11月5日復查血常規：白細胞12.2×109／L，中性粒細胞0.82，血紅蛋白104.0g／L，血小板370×109／L；鉀3.55mmol／L，超敏C反應蛋白64.57mg／L；血沉90.0mm／H；監測末梢血糖示：4.4～10.7mmol／L左右，治療期間因口服美滿霉素后胃痛不適，加用奧美拉唑針靜滴抑酸護胃后好轉，患者經綜合治療5天后體溫降至正常，10天后腹痛完全消失，飲食正常，血壓波動在128～140／60～80mmHg左右，內分泌會診后予賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治療，二甲雙胍0.5mg，tid，口服降糖治療，監測餐前、餐后、睡前及夜間8次末梢血糖變化示：3.3～7.6mmol／L，血壓、血糖控制可，綜合治療2周后出院，出院后繼予美滿霉素0.1mg×10×2盒，0.1mg，Qd，口服；患者因中藥灌腸后肛門局部刺激稍有疼痛不適，改予中藥7劑，水煎服，150～200m l，3次／天；硝苯地平控釋片30mg，qd，口服降壓治療；賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治療，二甲雙胍0.5mg，tid，口服降糖治療；出院后婦科、心內科及內分泌科門診定期隨訪。

2 討論

2.1 臨床特點 腹痛是全身多器官疾病引起的在臨床上最為常見的癥狀，涉及到內、外、婦等各個專業或消化、呼吸、泌尿、生殖、心血管等各個系統的許多疾病，其病因相當復雜，合并糖尿病及心血管、膽囊結石等多種基礎疾病患者的腹痛，由于疾病本身的特點也具有不典型性，該患者早期以上腹部疼痛不適為主，血淀粉酶無明顯升高，心肌酶、肌鈣蛋白未見明顯異常可排除胰腺炎及急性冠脈綜合征可能，考慮與合并膽結石，應激狀態下Oddi氏括約肌收縮，膽道內壓力增高，引起腹痛有關；有資料表明糖尿病所表現的高血糖、血脂代謝紊亂、微血管及神經病變均為發生膽囊炎的高危因素［1］，感染亦可導致胰島素抵抗，血糖進一步升高，而高血糖環境下微生物生長繁殖迅速，易引起感染加重或炎癥播散。高血糖可以損害巨噬細胞及中性粒細胞功能，破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營養作用而導致細菌移位從而加重感染［2－4］，患者早期炎癥控制不佳，生殖道細菌移位，炎癥播散致盆腔，導致的盆腔炎的發生，患者入院前B超示左附件管狀回聲3.4× 0.8cm，未見明顯盆腔積液；入院后B超示：盆腔積液（3.0×1.8cm），附件區未見明顯異常，考慮與附件膿腫破潰有關。患者彌漫性的腹痛特點考慮與糖尿病酮癥酸中毒導致細胞內缺鉀，酸堿失去平衡，水電解質紊亂，引起胃擴張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產物刺激腹膜，導致腹膜脫水，腹腔內臟微循環障礙，形成假性腹膜炎有關，但疼痛不如真性腹膜炎肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。

2.2 治療 《2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南》［5］中指出盆腔炎的治療原則中強調了抗生素治療的徹底性，但對于重癥盆腔炎患者，尤其是合并膿腫的患者，及時腹腔鏡或開腹檢查及治療，對于盆腔炎的總療效是有著積極意義的，但對于重度盆腔炎伴有全身炎癥反應綜合征及合并多種基礎疾病患者的正確處理是一種挑戰，目前尚缺乏相關的指導性原則或規范出臺。糖尿病并發感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。感染可誘發或加重糖尿病急性并發癥，感染也是糖尿病的重要死因之一。該患者合并酮癥酸中毒，有中度低鉀血癥，考慮糖尿病患者圍手術期血糖控制不佳可對手術耐受能力差，給術中麻醉和術后治療難度及風險明顯增加，術后易感染、切口不愈、酮癥酸中毒、酸堿平衡失調等，嚴重影響疾病的轉歸和增加治療的費用。且《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）［6］指南上指出對于急診手術，要根據存在酸堿、水、電解質平衡紊亂的應當及時糾正，但未根據水、電解質酸堿平衡失調輕中重的不同，那些需列為手術的相對禁忌癥或絕對禁忌癥，但有文獻報道認為一旦發生糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），應視為手術絕對禁忌證，為內科急癥，積極搶救治療［7］。根據患者目前情況，該患者院外早期治療可能忽略了患者存在高血糖的潛在危險因素，已有多種研究資料表明高血糖對感染的機體還有較強的促炎作用，使機體炎性介質增加［8］，高血糖還抑制體內免疫功能，導致機體對感染的易感性增加，因此控制血糖對改善患者的預后具有重要臨床意義［9］。因此在治療上我們未選擇手術治療，而是積極控制感染和血糖，維持水、電解質及酸堿平衡，血糖控制已成為我們炎癥控制的關鍵和瓶頸所在，該患者經中藥灌腸活血化瘀利濕止痛治療后疼痛明顯好轉，一定程度上也減輕了應激性高血糖的產生，同時活血化瘀對患者微循環加快局部病理性代謝產物的排泄，促進炎癥的消散及止痛方面有著顯著臨床意義［10］。

綜上所述，本文認為應提高婦產科醫師對代謝綜合征、糖尿病酮癥酸中毒及全身炎癥反應綜合征的認識，在診療過程中全面采集病史及詳細的查體，不能只片面注重就診時的主要癥狀而忽略了對病史的全面分析，特別是既往有無糖尿病病史，有無合并其他系統疾病病史，對內、外科的疾病主要特點及相關的理化檢查手段都要有所掌握，結合患者自身疾病特點，優先考慮最有可能的診斷，及時完善相關理化檢查，避免誤診誤治加重或貽誤病情；另外我們在臨床治療中，對于非?？萍膊?，應當及時請相關科室會診，積極處理相關合并癥及并發癥，在治療過程中不妨多途徑尋求解決問題的辦法，尤其是對于合并多種基礎疾病以代謝綜合征為主要癥候群的患者，恰當的中醫辨證中西結合治療會起到事半功倍的效果。

［1］溫言，劉國暉，葉研碩等.2型糖尿病與膽囊炎相關因素分析［J］.中華醫院感染雜志，2012，22（22）：5023－5024.

［2］Esposito K，Nappo F，Marfell R，et a1.Inflammatory eytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in human：role of oxidative stress［J］.Circu lation，2002，106（16）：2067—2072.

［3］Ono，Tsujimoto H，Yamauchi A，et al.Detection ofm icrobial DNA in the blood of surgical patients for diagnosing bacterial translocation［J］.World JSurg，2005，29：535－539.

［4］Swidsinski A，Loening－Baucke V，Theissig F，et al.Comparative study of the intestinalmucusbarrier in normaland inflamed colon［J］.Gut，2007，56（3）：3431.

［5］Jaiyeoba O，Lazenby G，Soper DE.Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease［J］.Expert Rev Anti In fect Ther.2011 Jan；9（1）：61－70.

［6］中華醫學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：54－55.

［7］彭志海邢同海.外科患者合并糖尿病的圍手術期處理［J］.臨床外科雜志，2006，14（9）：542－544.

［8］Muniandy S，Qvist R，Yan GO，et al.The oxidative stress of hyperglycemia and the inflammatory process in endothelial cells［J］.Med Invest，2009，56（1－2）：6－10.

［9］姚詠明，孟海東.膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略［J］.中國危重病急救醫學，2006，18（2）：68－70.

［10］丘玉昌，曹瑩，孔煥育等.少腹逐瘀湯活血化瘀及鎮痛、抗炎作用的實驗研究［J］.中國中醫藥科技，2012，19（6）：498－499.

R589；R572

A

1007－8517（2013）23－0157－03

2013.10.16）

劉敏（1980－），女，碩士。E－mail：liuminbjucm＠sina.com