重度硫丹中毒救治失敗2例分析

劉伯飛

江蘇省張家港市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215600

硫丹是高劇毒類有機氯殺蟲劑，硫丹中毒主要經消化道、呼吸道、皮膚吸收，引起全身多器官功能損害，尤以嚴重中樞神經損害為突出，導致臨床救治失敗或出現嚴重后遺癥。但重度硫丹中毒救治報道不多，現將我院收治的2例急性重度硫丹中毒救治失敗的病例報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1，年輕女性，27歲，既往健康。因家庭瑣事和丈夫爭吵，于2012年10月5日8:30口服約180ml 25%硫丹溶液，當時神志清楚，家人發現后立即送往當地醫院急診予洗胃治療。洗胃過程中，患者出現四肢強烈抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，遂轉我院。入我院急診時患者神志昏迷，仍全身頻繁抽搐，脈氧62%，BP130/90mmHg，予氣管插管、鎮靜等對癥治療，10:30出現心跳停止，即行心肺復蘇，約10:55恢復自主心率，仍全身抽搐，神志深昏迷，收住我院ICU治療。入院查體:T 40.4℃，P175次/分，R 16次/分(機控)，BP測不出，神志深昏迷，GCS評分:E1V1M2計4分，雙側瞳孔直徑5.0mm，光反應消失。頸強直，呼吸平穩，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率175次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平，未見胃腸型，腹軟，肝脾肋緣下未及，四肢強直，雙側巴氏征陰性。實驗室檢查:血氣分析示:PH 6.887，PCO2105.1mmHg， pO2401.1mmHg， SO299.1%， lac 7.6mmol/L。生化:ALT:140U/L，AST:291U/L，LDH:493U/L，肌酸激酶 9048U/L，CK－MB:232U/L，尿酸761μmol/L，血淀粉酶 313U/L，CO2－ CP:17.9mmol/L。血常規:WBC:29.0×109/L，NE%:91.9%，PLT:46×109/L。

患者入住ICU后予呼吸機輔助通氣，安定、咪唑安定、丙泊酚、苯巴比妥、阿曲庫胺控制抽搐，行血液灌流2次清除毒物，甘露醇、速尿利尿減輕顱內水腫，予降溫毯控溫亞低溫治療。經過上述治療患者1天后抽搐癥狀停止，酸堿失衡及電解質紊亂基本糾正，乳酸正常，但神志仍昏迷。繼續予保護臟器功能、抗感染、機械通氣及對癥處理。10月7日查頭顱CT示嚴重腦腫脹。患者循環不穩，持續升壓藥維持。10月8日起自主呼吸消失，循環衰竭，多臟器功能衰竭，于10月10日自動出院。

1.2 病例2，男性，31歲，既往健康。于2011年1月21日中午飲酒后口服硫丹乳液，約50ml，約15分鐘后患者神志不清，并持續抽搐，送當地醫院，經安定注射等處理后轉送我院。約2小時后入我院急診，予氣管插管、安定止驚、洗胃，抽搐持續不止，后加用阿曲庫胺肌松劑治療后抽搐漸止，收入 ICU。入院查體:T:37℃ P:149次/分R:18次/分 BP:195/100mmHg。神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反應靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率149次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力不高，角膜反射存在，四肢膝腱反射未引出，雙側巴氏征等病理征陰性。四肢未梢循環良好。輔助檢查:指脈氧99%。動脈血氣分析示PH 6.659，PCO274.3mmHg，PO2455mmHg，SO299.7% ，BE －28.6mmol/L，lac 5.8mmol/L。入院當天:血常規:WBC:28.93×109/L，NE:18.35×109/L，PLT:326×109/L，PLT:326×109/L。肝 腎 功 能:CO2－ CP:10.7mmol/L， 尿 酸:608umol/L，AST:135U/L，LDH－J:2250U/L。凝血功能、尿常規未見明顯異常。入院第二天:血常規:WBC:16.35×109/L，NE%:91.8%，PLT:197×109/L。血生化:TBIL:29.4μmol/L，ALT:94U/L，AST:132U/L，GGT:118 U/L，肌酸激酶:597.3U/L，尿酸:670μmol/L，CO2－CP:20.9mmol/L，血淀粉酶260U/L。

患者入住ICU后予呼吸機輔助通氣，安定、咪唑安定、丙泊酚、阿曲庫胺控制抽搐，行血液灌流2次清除循環毒物，1天后停用鎮靜藥物，抽搐停止。予防治感染，防治急性胃粘膜病變，抑制炎癥反應，頭部低溫、脫水降顱內壓保護腦功能，監測水電解質、酸堿水平，調節內環境。經治療，患者生命體征漸平穩，抽搐緩解，但持續昏迷，4天后查頭顱CT示嚴重腦腫脹，2011年1月29日行氣管切開，逐步撤除呼吸機，自主呼吸平穩，患者持續植物狀態，1月后回當地醫院繼續治療。

2 討論

硫丹屬于高毒廣譜有機氯殺蟲劑，其有效成分是環狀硫酸酯，常用于防治棉花、果蔬、煙草等作物害蟲，吸收進入人體血液后與活潑氧原子結合，發生脫氯的連鎖反應，產生不穩定的含氧化合物，對細胞膜酶系產生影響，能改變細胞通透性和三維結構，主要累及中樞神經系統，亦可引起呼吸、心血管、肝、腎等器官功能障礙，輕者表現為惡心嘔吐、腹部不適、頭暈頭痛、精神癥狀，重者表現為全身強直陣攣性抽搐、昏迷、腦水腫，呼吸衰竭，腦疝而死亡［1］。

國內徐劍君等［2］報道，急診收治12例重度硫丹中毒，均在服藥后30～60min入院搶救，其中12例存活，7例痊愈，5例因抽搐未完全停止，出現輕度精神異常及記憶力下降，2例死亡。劉道喜等［3］報道，救治13例重度硫丹中毒，在服藥后20～30min入院搶救，無死亡病例，其中遺留輕度精神異常1例，頭暈、頭痛2例，記憶力下降1例。董紹群等［4］報道救治重度硫丹中毒6例，均在服藥后0.5～2h入院搶救，死亡3例，存活3例，存活3例均遺留神經系統后遺癥。而國家中毒控制中心報道［5］硫丹中毒15例中，死亡9例。我院2例重度硫丹中毒均預后極差，重癥醫學救治技術在近幾年已得到較大發展，在較短時間內我們即控制癲癇持續狀態，并且予以及時洗胃、血液灌流等關鍵的中毒救治，仍預后極差，可能是服藥到有效救治時間延長，2例患者均超過2小時，患者長時間持續抽搐、嚴重缺氧導致的嚴重腦功能損害是預后不良的主要原因。

目前硫丹中毒中樞神經系統損害的機制尚不清楚。有研究認為，硫丹通過抑制大腦內鈣調節蛋白依賴的Ca2+及ATP酶活性以及影響5－羥色胺能系統，降低－氨基丁酸受體，導致中樞神經系統處于持續興奮狀態［6］。

硫丹中毒常導致多器官功能損害。硫丹主要經肝臟代謝，可引起肝臟損害，其代謝產物通過糞便、尿液、膽汁等途徑排泄，可導致部分患者腎臟損害，尿酸明顯升高，上述2例患者中毒早期即出現血尿酸明顯增高。硫丹中毒早期，白細胞特別是中心粒細胞增高明顯，可能是硫丹中毒后產生的含氧化合物，導致過度的氧化應激。2例患者均出現血淀粉酶增高，可能為毒物的直接作用，也可能為嚴重缺氧的繼發損害。因臨床研究較少，目前機理不明。

硫丹屬高毒類農藥，估計人的口服最低致死劑量為50～500mg/kg之間［7］，且無特效解毒藥，接觸硫丹0.5h內發生抽搐的重癥患者多死亡或預后極差，抽搐持續時間越長，腦水腫程度越重，預后越差。上述2例患者服用硫丹后均出現持續抽搐、昏迷，抽搐不易被控制，而且在轉入我院時均已超過最佳救治時間，在發生抽搐后未保護氣道，在入院時均存在嚴重缺氧，持續抽搐及呼吸衰竭是病情惡化的主要原因。2例患者入院時均嚴重缺氧，嚴重二氧化碳潴留，脈氧極低，出現嚴重致死性酸中毒，1例出現心臟驟停。持續強直抽搐勢必影響呼吸功能，而嚴重缺氧又會加重抽搐。嚴重抽搐是急性重癥硫丹中毒的特征性表現，也是導致臨床預后不佳的主要原因。重癥硫丹中毒導致的繼發性癲癇持續狀態應予及時的藥物干預，聯合用藥，必要時予肌松劑控制抽搐，2例患者均在入院后予安定、咪唑安定、丙泊酚、苯巴比妥聯合阿曲庫胺后抽搐停止，并及時予血液灌流、亞低溫、積極腦保護等綜合治療，但仍救治失敗。因此硫丹中毒早期救治的關鍵是早期積極控制抽搐，保護氣道，保持氣道通暢，防止因嚴重抽搐后導致呼吸衰竭，盡早徹底清除毒物，保護臟器功能。

［1］謝立璟，張壽林.急性硫丹中毒的臨床研究［J］.中國工業醫學雜志，2004，17(3):177－179.

［2］徐劍君，呂岳娟，王秀娟，等.維庫溴銨治療重度硫丹中毒7例［J］.醫藥導報，2004，7(23):472－473.

［3］劉道喜，顏懷銀，陳紹增，等.維庫溴銨治療硫丹中毒13例臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2012，4(10):58－59.

［4］董紹群，任朝來，樊凌華，等.急性重癥賽丹中毒6例分析［J］.臨床薈萃，2011，11(26):1914－1915.

［5］謝立璟，孫承業.急性硫丹中毒的臨床診斷及治療［J］.中國臨床醫生，2006，34:14－15.

［6］Gilbert ME.Proconvulsant activityol endosulfanin Amygdala Kingling［J］.Neurotoxicol Teratol，1992，14(2):143 －149.

［7］Sitting M.Handbookoftoxic andhazardous chemicals and car－cino－gens［M］.ParkRidge:Noyes publications，，1991:703－704.