醫院執業藥師與藥學服務的實踐

李孟芬

云南省彌勒縣人民醫院，云南 彌勒 652300

藥學服務是指藥師應用藥學專業知識向醫務人員、患者及其家屬提供的直接的、負責的、與藥物使用有關的服務，它能提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性［1］。隨著社會的發展，用藥品種的不斷增多，醫院不同程度地存在不合理用藥現象，執業藥師是醫院藥學服務的中堅力量，通過積極開展合理用藥宣傳，深入臨床與醫師一起努力促進合理用藥，最大限度地避免了藥物濫用或誤用。現就醫院執業藥師與藥學服務的實踐作以下幾點工作體會。

1 建立用藥咨詢窗口及院內合理用藥網站

1.1 在門診藥房建立用藥咨詢窗口 執業藥師具有豐富的藥理學知識和工作經驗，能很好的運用掌握的藥學信息，以患者容易明白的語言和方式，向患者講解用藥知識，用藥后的后果，注意事項，了解患者的用藥史，防止過敏和不良的藥物相互作用;并向患者推薦療效好、毒副作用小、費用低的藥物。通過藥師與患者交流，有利于提高患者用藥的依從性，提高患者對藥物的理解和信任程度。通過介紹，使患者了解藥物治療方案和可能出現的結果，并讓患者對自身疾病相關知識有一定的了解。如抗結核病藥應早期服用，這樣藥物易滲透，敏感性高，用藥效果才好。另外抗結核藥物3～4種聯合應用，可增強療效、減輕毒性和耐藥性產生。而且要規律用藥，以保持有效的血藥濃度，為了能在短期內達到最高有效血藥濃度，宜每天總量或多日總量一次服用。療程要足夠 (6～8個月)，才能防止復發和耐藥等［2］。降血壓藥卡托普利，宜在餐前1h服藥，食物可使本品吸收減小30%～40%，服用本品后會現咳嗽、胸痛、心悸、心動過速等不良反應［3］。告訴患者抗高血壓藥、激素類藥等不能驟停，長期用藥在何時減量，維持量是多少的原因等。

1.2 利用醫院內部的網絡條件，建立醫院內部合理用藥指南系統及用藥咨詢網站，方便醫生參考和再學習，用藥前通過查詢，選擇藥效最佳和最經濟合理的藥物。回答醫師、護師的用藥咨詢，如臨床急救中應用5%GS250ml注射液+酚妥拉明20mg+多巴胺20mg+呋噻米20mg，靜滴中會出現黑色沉淀，藥師利用藥學信息資源，向醫護人員解釋:鹽酸多巴胺是一種酸性物質，其分子中含有兩個游離酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物，在堿性條件下更明顯。呋噻米注射液呈堿性，故使多巴胺氧化而形成黑色聚合物，為保證用藥安全，建議臨床用多巴胺時不與呋噻米配伍。

2 藥品不良反應 (ADR)的監測及報告

2.1 依照國家食品藥品監督管理局的相關法規，我院成立不良反應報告小組，制定了《藥品不良反應監測報告管理辦法》，對本院新引進的及上市5年內的藥品進行重點監測，在發現的ADR病例中，對嚴重罕見的及時報省ADR監測中心。近階段我院發現的“特布他林霧化吸入致呼吸困難1例”、“香丹注射液致過敏性休克1例”等多例不良反應，已及時報省ADR監測中心。

2.2 介紹藥物可能出現的不良反應及相應的處理辦法。如心患衰者服用血管緊張素轉化抑制藥 (ACE抑制藥)依那普利等后，因不良反應如嚴重干咳或血管水腫不能耐受時應停藥，并建議醫生可用血管緊張素受體阻斷藥 (ARBS)氯沙坦等替代［4］。

3 編寫學術刊物，為臨床服務

醫師忙于臨床工作，對醫院的有些藥品不是很了解，為了解決這一問題，執業藥師發揮自己的專業特長，把本院的藥品信息如藥品名稱、規格、價格等內容編成目錄向臨床介紹。短期發布一些藥物信息，主要是介紹最新的藥品相關信息，如新藥介紹，老藥新用，新的藥物療法，新出現的不良反應等。中期出版 (3個月，固定)藥訊，主要是多方面介紹有關藥品的相關知識，如藥品配伍、用藥指導、藥師交流、處方點評等。每年出版一次處方集，功能是反應本院診斷和治療經驗，豐富醫學和藥學專家對藥品的臨床判斷，對醫院臨床用藥起到普遍指導性和一定約束性作用的藥學資料。

4 擴展業務領域，為醫院服務

4.1 執業藥師配合國家和當地衛生藥監部門的政策，做好抗菌藥物的分級管理，開展藥理學研究、靜脈藥物配置中心的建設、新藥的療效與不良反應評價等課題研究，更好地為醫院服務。

4.2 執業藥師充分發揮藥學人員自身的藥理學、藥物化學、藥物分析等專業特長，做好抗菌藥物的分級管理，根據抗感染藥物的化學結構、適用菌群、不良反應等藥物內在特點，組織學術活動或主動深入到臨床，向臨床醫師介紹抗菌藥物使用知識。針對抗菌藥物使用的不合理案例，按照衛生部制定的抗菌藥物分級指導原則，對臨床醫師抗菌藥物治療進行干預，協助其選擇正確的抗菌藥物，制定合理的用藥方案。

5 深入臨床，參與藥物治療活動

執業藥師根據自己掌握的藥學知識和藥學信息，在用藥品種及用法上提出建議，供臨床醫師藥物治療方案制定的參考。

5.1 藥物的選用 如2型糖尿病合并高血壓的治療，因許多高血壓藥易引起血糖升高，選藥時需慎重，硝苯地平控釋片與依那普利緩釋片合用，二者合用療效確切，可改善糖代謝，減少尿蛋白，不影響脂代謝，且硝苯地平控釋片較依那普利緩釋片具有高TP比值，可明顯降低收縮壓、夜間血壓、血壓負荷值，糾正異常的晝夜血壓節律并可降低血尿酸濃度，無不良反應［5］，是臨床上治療此病最為理想的藥物。經推薦臨床上取得比較滿意的療效，得到大家一致好評。

5.2 糾正不合理給藥方案 例1:女姓患者，39歲，急性細菌性中耳炎，處方:0.9%氯化鈉500ml，阿莫西林克拉維酸鉀3.6g，靜滴qd。分析:阿莫西林克拉維酸鉀半衰期短，每天需3～4次給藥，為時間依賴性抗生素，一天一次給藥根本無法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌產生。宜用0.9%氯化鈉100ml，阿莫西林克拉維酸鉀1.2g，靜滴，tid，這樣才能達到血藥濃度。經藥師指出，不僅提高療效，也減少細菌耐藥性。例2:男性患兒，2歲，面部擦傷，處方:妥布霉素滴眼液1支，用法:滴耳。分析:妥布霉素屬氨基糖苷類抗生素，因其耳毒性不可局部滴耳［6］，患兒面部擦傷波及外耳皮膚，主要致病菌為葡萄球菌，若有必要局部預防感染，可選用紅霉素軟膏涂擦患處，經藥師指出，醫師采納。

5.3 治療藥物監測 (TDM) 我院屬基層醫院，藥學專業人員偏少，技術力量不足，檢驗設備滯后，目前不能開展血藥濃度檢測，對治療窗口小的藥物，如地高辛、氨茶堿、卡馬西平等，只能密切觀察治療期間藥物相互作用，防止藥物中毒，一旦發現有中毒癥狀，應立即與醫師聯系，調整藥物劑量與治療方案。

6 定期進行業務學習

執業藥師應組織全科人員定期進行業務學習，分析臨床查房中典型的不合理用藥病例，介紹TDM的一般知識，提高藥劑科人員的專業知識，當好醫師用藥的參謀和助手。

7 結論

藥學服務的拓展，執業藥師對藥物合理使用進行了有效的監督、干預和指導，有助于及時發現并糾正臨床上實際存在或潛在的不合理用藥，對指導臨床合理用藥具有重要意義。

［1］高曉萍，馮曉鈺，鄒燕娜等.淺析藥師如何開展臨床藥學服務［J］.中國執業藥師，2009，10(6):31－33.

［2］國家基本藥物處方集 (化學藥品和生物制品) ［M］.北京:人民衛生出版社，2009，58－68.

［3］中國國家處方集 (化學藥品與生物制品卷) ［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:243－244.

［4］姚偉星.治療充血性心力衰竭的藥物及其進展［J］.中國藥師，2004，9(7):681－685.

［5］王淑瑞，劉敏，王宜梅.硝苯地平與其他藥物的相互作用［J］.中國藥物濫用防治雜志，2006，3(12)167－168.

［6］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［R］.衛醫發 ［2002］285號，2004－08－19.