新醫改背景下的鄉鎮衛生院服務可及性探究

彭迎春

新醫改方案提出醫改應堅持的首要原則是:“以人為本，把維護人民健康權益放在第一位;以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點;遵循公益性的原則;把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。基本醫療衛生服務因之公共產品的屬性界定，決定了它的共享性和普惠性，即所有的社會成員都應當從中公平受益［1］。對醫療衛生服務而言，公平性反映特定國家或區域內居民醫療服務可及性、可得性的滿足程度［2］。醫療衛生服務提供的公平性的前提是要體現可及性原則，指每個社會成員都有機會和條件獲得相應的醫療衛生服務的提供;其次，要體現需要原則，是指有同等醫療衛生服務需要的人能獲得同樣的醫療衛生服務的提供，有不同醫療衛生服務需要的人能獲得不同的醫療衛生服務的提供［3］。因此，在當前醫改向縱深發展的背景下深入探討農村基層醫療衛生機構的服務可及性及農民衛生服務需求的滿足程度，已成為深化醫藥衛生體制改革必須要面對和回答的現實問題。

1 鄉鎮衛生院服務可及性的內涵

滿足農民衛生服務需要的前提是建立一個可提供質優、價廉的基本醫療衛生服務的強大的供給方［4］。鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網絡的樞紐，在為農民提供公平、可及的基本醫療衛生服務中應發揮中流砥柱的作用。2011年7月，衛生部頒發《鄉鎮衛生院管理辦法》，強調鄉鎮衛生院的性質是:“公益性、綜合性的基層醫療衛生機構”;“以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務”。醫療衛生服務可及性是考察鄉鎮衛生院能否滿足農民需求的一個有效指標［5］，服務可及性不僅體現在距離上的可及，也體現在經濟上的可及、技術上的可及、藥物上的可及。

2 鄉鎮衛生院服務可及性的現況

北京市郊區縣的鄉鎮衛生院于2007年紛紛轉型為社區衛生服務中心，但仍保留鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心兩種冠名，轉型后的衛生院按社區衛生服務中心的模式進行標準化建設，實行收支兩條線管理，醫務人員的收入得到保障，工作積極性也隨之改變。據《2010年北京市衛生工作統計資料》顯示:截止到2010年底，北京市郊區縣共有鄉鎮衛生院116家，鄉鎮衛生技術人員6 063人，其中執業 (助理)醫師2 649人(占43.69%)［6］。分布于各郊區縣的116家鄉鎮衛生院，其服務對象不僅會涉及275萬農村居民，同時還可能覆蓋到一定數量的外來流動人口。目前這些鄉鎮衛生院的服務可及性如何?是否滿足農民多樣化的需求?服務提供中是否體現“人人共享、普遍受益”的倫理原則?這些都是深化醫改在價值層面需要回答的問題。

據課題組前期的調研結果顯示，轉型后的鄉鎮衛生院基本醫療服務功能在一定程度上弱化，住院分娩、剖宮產、創傷切開縫合、體表腫物摘除、疝氣、闌尾炎等農民有迫切需求的常見手術在多數鄉鎮衛生院已禁止開展，給農民就醫帶來諸多不便，甚至會延誤最佳搶救時機，違背了“以人為本”的倫理原則［7］。

隨著基本藥物制度在城鄉基層醫療衛生機構的大力推行，鄉鎮衛生院正逐漸成為基本藥物在農村全面覆蓋的著力點，北京市各區縣均將鄉鎮衛生院納入新農合定點醫療機構，這兩項舉措在一定程度上吸引了參合農民就地就醫，改善了經濟可及性。但由于基本藥物的種類受限，無法滿足多數農村患者的購藥需求，影響了藥物可及性。同時新農合報銷政策也導致鄉鎮醫務人員在診療中出現一些不合倫理的行為，如:誘導農民產生一些不必要的住院及藥品消費需求，導致醫藥資源的濫用等，違背了“社會效益最大化”的倫理原則。

鄉鎮衛生院作為國家基本公共衛生服務項目的主要承擔機構，雖然在傳染病管理、突發公共衛生事件的應急管理、免疫接種等領域發揮了重要的作用，但慢性病管理、老年保健、婦幼保健、殘疾康復等農民有實際需求的服務開展很不到位。各機構對健康教育工作較為重視，但農民配合程度不高，服務內容的形式化嚴重影響到“基本公共衛生服務均等化”目標的實現進程。

課題組前期的實地觀察結果顯示，農民最常去的醫療機構是村衛生室，其次是區縣醫院，罕見鄉鎮衛生院［7］。鄉鎮衛生院的服務水平直接影響農民在衛生服務利用方面的技術可及，進而影響其就醫選擇，導致距離上的可及性、經濟上的可及性也發生改變。作為網絡樞紐的鄉鎮衛生院在服務提供源頭層面上無法保障基本醫療衛生服務的公平可及。

3 國外提高基本醫療服務可及性的對策

世界眾多國家都較為關注基本醫療衛生服務的可及。在發達國家，如澳大利亞，由全科醫生、社區護士以及其他輔助人員依托全科醫療診所向農民提供綜合性衛生服務，并將農村地區居民獲得基本醫療、預防、婦幼保健、精神衛生以及安全飲用水和合理的營養等作為重點［8］。與我國鄉鎮衛生院相比，其提供的衛生服務項目相近，但由于澳洲有完善的全科醫生教育培養體系，所以作為“守門人”的全科醫生能夠向農村居民提供更為專業的衛生服務［9］。在發展中國家，如印度，自20世紀80年代初期就在全國農村建立了三級醫療保健網，免費向窮人提供醫療服務。2005年起，印度推行一項大規模的“全國農村健康計劃”，以保障農村地區的服務可及。與我國相比，印度農村衛生服務機構更加針對貧困弱勢人群，為他們提供了更多的免費醫療衛生服務［10］。

4 鄉鎮衛生院服務可及性的探究價值

美國當代著名的政治哲學家、哈佛大學教授羅爾斯在其發表的《正義論》中認為:正義即公平的相對穩定性，它是社會制度的首要價值［11］。在社會分配上要體現“惠顧最少數最不利者”的“最起碼的”利益，即差別原則。該理論在資源分配領域得到廣泛認可。按照羅爾斯的“差別原則”，衛生資源的分配應該有利于提高社會弱勢群體的利益，政府在提供衛生服務時，不僅要為每個人創造平等享受衛生服務的機會，而且要通過一定的政策傾斜來為獲益較少的農民群體提供更多的支持，以盡可能縮小城鄉差距，提高健康公平性和服務可及性［12］。“人人享有基本醫療衛生服務”的目標意味著基本醫療衛生服務對于城鄉居民應同樣公平可及?；诹_爾斯的正義論，衛生獲益較少的農民群體的醫療衛生服務需求更應該成為服務可及性改善的關鍵領域，針對其有效的解決之策在于鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構能夠增加質優、價廉、符合農村實際的衛生服務供給。從改善鄉鎮衛生院的服務可及性入手來實現城鄉健康公平應是一條有效的可行路徑。

近年來國內多數學者對鄉鎮衛生院的服務現狀進行研究，但主要是以機構已開展的任務為切入點，忽視了以需求為導向的鄉鎮衛生院服務可及性的探討，更未見在公平正義理論思考之上對鄉鎮衛生院服務內容的實然性、應然性及農民客觀需求的合理性、緊迫性等維度進行供需矛盾的對應分析與系統評價，而此種評價卻是決定鄉鎮衛生院能否為農民提供公平、可及的基本醫療衛生服務的關鍵所在。

因此，在當前深化醫藥衛生體制改革的背景下，了解鄉鎮衛生院的服務現狀及農民的需求狀況，從公平正義的視角評價鄉鎮衛生院服務內容的適宜性、有效性，區分農民對鄉鎮衛生院的服務需求中的合理需求與非合理需求，分析影響服務可及性的關鍵要素，從服務項目的經濟性、客觀需要性、供給可行性等維度，列出鄉鎮衛生院將來服務項目提供的優先領域，并探討提高可及性以滿足農民的合理需求的有效對策，從而促進“人人享有基本醫療衛生服務”目標在農村地區的順利實現，已成為具有較強的現實意義和倫理價值的重要命題。

1 白麗萍.衛生政策倫理研究［M］.北京:中國廣播電視出版社，2009.

2 李少冬，仲偉俊.中國醫療服務公平與效率問題的實證研究［J］.管理世界，2006，3(5):146－147.

3 王謙.醫療衛生資源配置的經濟學分析［J］.經濟體制改革，2006，5(2):35.

4 尹繼明，蘇黛絲，李偉明，等.構建顧問醫師模式推動區域新農合雙向轉診守門人體制建設的調查研究［J］.中國全科醫學，2012，15(9):2934.

5 劉婧，蘇德然.農民就醫需求與鄉鎮衛生院醫療服務可及性研究［J］.理論前沿，2010，5(1):52－53.

6 北京市公共衛生信息中心.北京市衛生工作統計資料簡編［EB/OL］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjijianbian/2010nianjianbian/

7 程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉鎮衛生院/站及醫生的區域新農合雙向轉診現狀調查［J］.中國全科醫學，2012，15(8):2564.

8 Australian Government Department of Health and Ageing.General Practitioner Australia:2004［M］.Canbena ACT:National Capital Printing，2005:131－132.

9 D.Dunta，G.Elsworthb，D.Southernc.Individual and area factors associated with general practitioner integration in Australia:A multilevel analysis［J］.Social Science＆ Medicine，2006，63(3):680－690.

10 Trevor J，Dummer B，Ian G.Health in China and India:A crosscountry comparison in a context of rapid globalization［J］.Social Science＆ Medicine，2008，67(4):590－605.

11 約翰·羅爾斯 (著)，何懷宏 (譯).正義論［M］.北京:中國社會科學出版社，1988.

12 蔣健敏，朱煒，沈杰，等.農村衛生適宜技術推廣應用政策價值取向探析［J］.中國農村衛生事業管理，2011，31(1):18－20.