新醫改背景下福建省山區縣鄉鎮衛生院人員流動情況及原因分析

陳烈平，方琳穎，林永強，潘 登，徐旭亮，郭露華，黃 曦，唐程翔

鄉鎮衛生院作為農村三級醫療預防保健網的樞紐，直接為廣大農村居民提供基本醫療和預防保健服務，并承擔著對村衛生所的業務管理和技術指導等任務，在農村衛生事業發展中起著重要作用。長期以來，由于管理體制等一系列因素的影響，全國不少鄉鎮衛生院生存發展艱難［1］，不僅表現為基礎設施不足、基本診療設備匱乏，更主要的是基層衛生人才總量仍然不足，衛生人才嚴重短缺，衛生人才流動不合理， “下不去，留不住”，衛生技術人員整體素質不高，難以滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。人才問題成為制約鄉鎮衛生院發展的瓶頸。本研究擬通過對深化醫藥衛生體制改革背景下的福建省山區縣的鄉鎮衛生院人員流動的影響因素進行分析，并依此提出相應的對策建議，以改善鄉鎮衛生院專業人員不足的狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料主要來源于《鄉鎮衛生院人員情況調查表》，該調查表是2012 年7 月由福建省衛生廳醫改辦下發，按照福建省醫改領導小組的統一部署，依據經濟發展水平、地理位置、衛生事業發展水平等選取福建省的6 個地處山區經濟較為欠發達的縣進行調查，分別是永泰縣、建陽市、松溪縣、寧化縣、永定縣和上杭縣轄區內的所有鄉鎮衛生院，共計100 家單位。調查包括鄉鎮衛生院的人力資源現狀以及2009—2011 年3 年間人員的流動情況，此外，通過訪談，收集鄉鎮衛生院人員對目前的工作現狀、工作意愿、流入流出原因等的看法，共訪談48 人，其中院長13 人、醫生18 人、護士13 人、防保人員4 人。

1.2 研究方法 在本課題研究中，采用定量研究和定性研究相結合的方法，定量研究方法用于對鄉鎮衛生院流動人員基本情況的分析，定性研究方法將用于鄉鎮衛生院人員流動原因的分析及對策探討部分。

1.2.1 定量研究 通過問卷調查了解鄉鎮衛生院流動人員基本情況，用數據結構來描述流動的鄉鎮衛生院人員的性別比、年齡分布、學歷分布、專業分布等內容。

1.2.2 定性研究 針對所選取的縣鄉鎮衛生院人員的流動情況，前往選取的縣進行實地調研，通過訪談調查，深入分析鄉鎮衛生院人員流動情況中存在的問題，包括鄉鎮衛生院人員的工作意愿、鄉鎮衛生院人員流入和流出原因等方面，研究提出擬采取的措施和對策。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件對數據進行分析。計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2009—2011 年鄉鎮衛生院人員基本情況 本次調查的100 家鄉鎮衛生院以所屬縣市為單位進行劃分，其流動情況見表1，2009 年6 個縣市的鄉鎮衛生院共有在崗人員2 450 人，3年累計流動人數為698 人，院均6.98 人，凈流入率為11.22%，流動率為45.76%，均為流入量大于流出量，其中，建陽市的鄉鎮衛生院3 年累計實增人數最少，流動率為6 縣最高。截至2011 年底，調查的鄉鎮衛生院的總人員編制數為2 435人，實際在崗人員2 725 人，其中編制內人員1 794 人，編制外人員931 人，缺編率為26.32%。

表1 2009—2011 年鄉鎮衛生院人員流動情況Table 1 The situation of health personnel flow of township health centers from 2009 to 2011

2.2 2009—2011 年鄉鎮衛生院人員流動基本情況 從3 年的鄉鎮衛生院流動趨勢來看，流出的人數逐年遞增，至2011 年共計流出人員182 人，比2009 年增加了87.63%，流入人數在2010 年有小幅度下降后，2011 年又有所上升。流入、流出人員間差異有統計學意義(χ2=23.408，P ＜0.001)。

2.3 鄉鎮衛生院流動人員的基本特征分析

表2 2009—2011 年鄉鎮衛生院流動人員的基本特征〔n (%)〕Table 2 The essential feature of health personnel flow of township health centers from 2009 to 2011

2.3.1 鄉鎮衛生院流動人員的性別構成 流入人員中，女性所占比例是男性的2.86 倍;流出人員中，女性所占比例是男性的1.78 倍。流動的女性大多是年輕的護士，訪談中發現，這部分人群在畢業后通過應聘進入鄉鎮衛生院，后因衛生院條件艱苦、工資待遇低等原因而流出衛生院。流入與流出人員性別分布間差異有統計學意義(P ＜0.001，見表2)。

2.3.2 鄉鎮衛生院流動人員的年齡構成 3 年期間流入人員的平均年齡為26.8 歲，30 歲以下的流入人員占77.22%;流出人員的平均年齡為33.9 歲，30 歲以下的流出人員占43.26%。兩組人員年齡分布間差異亦有統計學意義(P ＜0.001，見表2)。

2.3.3 衛生院流動人員的學歷構成 流入人員和流出人員的學歷為中專的分別占56.59%、57.92%，大專學歷分別占30.80%、28.13%，兩組人員學歷分布間差異亦有統計學意義(P ＜0.001，見表2)。

2.3.4 衛生院流動人員的專業構成 流入人員中，護士、醫生分別占45.27%、26.65%;流出人員中，護士、醫生分別占40.90%、33.57%。兩組人員專業分布間差異無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

2.4 鄉鎮衛生院流動人員的來源和去向 通過招聘應屆畢業生流入的人員370 人(占53.01%)，由其他鄉鎮衛生院流入的113 人(占16.19%)，由上級單位和村衛生室流入的均為20 人(占5.73%)，由其他途徑流入的175 人(占25.07%)。通過辭職流出的人員153 人(占36.17%)，調往其他鄉鎮衛生院121 人 (占28.61%)，調往上級部門62 人 (占14.66%)，離退休人員52 人(占12.29%)，流出開私人診所3 人(占0.71%)，調往村衛生室的僅1 人(占0.23%)，流出去向為其他的31 人(占7.33%)。

2.5 影響人員流動的因素分析 通過訪談48 人以了解影響人員流動的因素，其中:42 人(87.50%)認為工資待遇水平是其選擇工作的考慮因素，26 人(54.17%)認為會因自身發展的問題考慮是否流動，18 人(37.50%)認為子女的教育問題影響其流動，15 人(35.71%)認為鄉鎮衛生院提供的住房問題影響其流動。

3 討論

3.1 流入總量大于流出總量緣于醫改政策的支持 在新醫改實施以前，鄉鎮衛生院的人員總量不足，一些地處偏遠的鄉鎮衛生院甚至連續幾年都沒有新進人員，流入人員的學歷結構普遍偏低，且多為臨時聘用人員，這些流入人員通常容易轉換成流出人員，鄉鎮衛生院人員“留不住”一直是困擾鄉鎮衛生院發展的一個難題。自2009 年新醫改政策實施以來，福建省配套出臺了一系列吸引留住基層衛生人才的相關政策，使這一問題有所緩解。

3.1.1 編制方面 調查中，一些鄉鎮衛生院院長反映，新醫改實施前鄉鎮衛生院的編制數不夠，招聘過程長，當地政府對其編制使用把關過嚴，使其只能招聘編外臨時人員，而這部分人員“留不住”，易流動。新醫改實施后，根據《福建省人民政府關于進一步加快鄉鎮衛生院改革與發展的意見》 (閩政〔2009〕1 號)［2］要求和醫改工作部署，我省分別于2009 年底和2010 年上半年完成了鄉鎮衛生院的人員編制核定工作，人員編制配備比例已達到中央編辦等部門提出的配備要求。同時，改進編制管理方式。從2011 年起，縣級機構編制部門會同衛生行政部門對基層醫療衛生機構人員編制進行集中管理、統籌安排，可根據實際情況動態調整各基層醫療衛生機構的人員編制。其次，2010 年起，福建省積極開展基層醫療機構編外人員考核聘用工作［3］，截至2011 年底，共考核聘用編外人員467 人。

3.1.2 招聘方面 福建省政府貫徹實施“四個一批”政策［4］，讓更多的特崗執業醫師、本?？漆t學生和有能力的退休醫生充實到基層衛生人才隊伍中，不僅在一定程度上緩解了制約基本醫療衛生服務的公平性和可及性，而且促進了鄉鎮衛生院人員的合理流動，改善了鄉鎮衛生院人員的學歷分布。目前，首批為鄉鎮衛生院招聘培養的臨床醫學專業189 名本科畢業生已進入鄉鎮衛生院進行為期5 年的工作，包括松溪縣2名，建陽市5 名，寧化縣1 名，永定縣5 名，上杭縣2 名。

3.1.3 財政補助方面 在訪談調查中一些鄉鎮衛生院人員反映，新醫改后他們的工資待遇有所提高，并且有各項補助資金，這是他們選擇“留下來”的主要原因。福建省進一步完善基層醫療衛生機構收入分配機制［5］，確?；鶎俞t療衛生機構工作人員績效工資平均水平不低于當地事業單位工作人員績效工資平均水平。同時，從2008 年7 月起對農村鄉鎮衛生院在崗的編制內人員和離休人員按人均3 600 元/年的標準給予補助［2］。

3.2 年輕的鄉鎮衛生院人員的流動性較大 調查中發現，流入和流出的鄉鎮衛生院人員中均以年輕人為主，中年以上的衛生人員流動性較為穩定。從訪談結果來看，年輕的衛生人員容易接受新事物，有足夠的時間適應一個新的工作環境，相反，中年以上的衛生人員一般不會冒險流動，他們沒有時間和精力重新開始嘗試一個新的環境。而年輕的鄉鎮衛生院人員的流動主要受工資待遇和住房問題兩個因素的影響。

3.2.1 工資待遇水平 本研究對象多是經濟欠發達地區的鄉鎮衛生院，這些衛生院地處山區，經濟發展較為落后，鄉鎮衛生院人員的工資待遇低。根據馬斯洛的需要層次理論，只有人未被滿足的需求才能夠起到激勵作用，進而影響人的行為［6］。個人基本的生存需求能否被滿足，就取決于收入水平的高低。訪談中大多數鄉鎮衛生院人員認為，他們繁重的工作任務與收入不呈正比，工資待遇水平低于當地教師和公務員的收入水平，這直接導致他們產生轉行和流出所在鄉鎮衛生院的想法，流往報酬更高的機構。而年輕的鄉鎮衛生院人員初入社會，對薪酬的預期值較高，面對實際的工資待遇時容易產生落差，進而導致較高的流動性。

3.2.2 住房問題 住房問題對于新進的年輕鄉鎮衛生院人員影響較大，這部分人群剛進入社會工作，收入水平低，無能力買房，只能暫住在衛生院安排的職工宿舍。但鄉鎮衛生院基礎設施建設中未配套建設職工周轉用房，衛生院職工住宿條件差，如上杭南陽衛生院、湖雷衛生院的職工宿舍為上世紀七八十年代建設的業務用房，屬于危房，安全隱患大。

3.3 女性護理人員的流動 女性護理人員在流動人群中占據較大比重，除了受到工資待遇水平的影響外，工作性質和子女教育問題成為影響女性護理人員流動的重要因素。

3.3.1 工作性質 目前我國的護理人員仍以女性為主，護理人員的工作負擔重，頻繁的晝夜倒班，打亂了其正常的生理規律，容易給其造成沉重的心理負擔，因此，在訪談中了解到，女性護理人員比其他崗位的衛生人員更易產生流動想法，期望流往報酬高或工作負擔相對較輕的醫療機構，甚至改行。

3.3.2 子女教育問題 本次調查的對象選取自經濟欠發達地區，其教育水平也相對落后，子女的教育問題直接影響鄉鎮衛生院人員的流動意愿，尤其是對女性衛生人員的影響作用更大。鄉鎮衛生院人員為了讓子女接受更優質的教育，往往會選擇到教育水平較好的地區工作。訪談中了解到，一些衛生人員自己在衛生院工作，把子女送到縣城中學就讀。若有機會，他們便會選擇到縣里工作，更好地照顧子女。此時，待遇已經不是他們考慮的首要因素了。

3.4 高學歷衛生技術人員的流動 從調查結果來看，鄉鎮衛生院人員隊伍中高學歷人員的流入人數高于流出人數，說明鄉鎮衛生院正在逐步通過人員流動引進較高學歷人員，流出低學歷人員，提升了鄉鎮衛生院人員隊伍中的高學歷人員比重，降低了低學歷人員的比重，使得鄉鎮衛生院的學歷構成得到改善。由于衛生人才是一個特殊的群體，具有知識密集性的特點，他們掌握著專業技能，會不斷追求自身能力水平的提高［7］。因此，高學歷衛生技術人員更加看重衛生院所提供的自身發展機會。目前，鄉鎮衛生院的職能向公共衛生轉變，緊缺的鄉鎮衛生院人員不僅要承擔醫療服務，還要兼職公共衛生服務。原本就缺少的培訓機會，加之加重的業務量，使得鄉鎮衛生院人員抽不開身接受培訓，業務水平得不到提高。因此，鄉鎮衛生院人員尤其是衛生技術人員，有意愿到縣級以上醫療機構工作，以此學習更多知識，提高自身業務水平。但鄉鎮衛生院院長反映，鄉鎮衛生院也曾選派衛技人員到上級醫療機構學習進修，經常出現選派人員進修后技能提高了，卻不回原來的鄉鎮衛生院，這也成為困擾鄉鎮衛生院管理人員的一個難題，說明基層衛生人才“留不住”的問題依舊是制約鄉鎮衛生院發展的瓶頸。

4 建議

4.1 繼續加大政策扶持力度，積極引導鄉鎮衛生院人員的合理流動 “四個一批”政策［4］初有成效，但是仍然無法解決人才短缺的問題。政府應繼續貫徹實施“四個一批”政策，并加大執行力度，對于簽訂合同并服務基層的特崗執業醫師、定向委培本科生、本?？漆t學生和有能力的退休醫生，應該提高對其的補助金額;對于違約的人員，也相應增加懲罰金額，并且規定其三年內不得到縣級以上醫療衛生機構工作。同時，政府應允許并鼓勵鄉鎮衛生院衛技人員和縣級以上醫療機構的衛技人員到當地或邊遠的農村地區進行多點執業，一方面可以滿足這些農村地區的群眾的醫療服務需求，另一方面可以增加衛技人員的收入，起到留住人才、促進人才合理流動的作用。

4.2 政府加大投入，健全社會保障機制 政府應進一步加大對鄉鎮衛生院的投入，提高鄉鎮衛生院人員的工資待遇，降低鄉鎮衛生院人員因經濟因素流失的風險。政府可以有所傾斜，對于經濟欠發達地區的鄉鎮衛生院優先給予補助，且適當加大補助的額度，確保貧困地區鄉鎮衛生院人員的工資待遇水平不低于當地教師和公務員的水平。同時，加快落實保障鄉鎮衛生院人員住房問題，并出臺配套措施解決鄉鎮衛生院人員子女的受教育問題，使得鄉鎮衛生院人員無后顧之憂，安心扎根基層，促進更多的衛生人員流向經濟欠發達地區。

4.3 增加培訓機會，提高培訓后工資待遇 鄉鎮衛生院應定期選派衛技人員到上級醫療機構進行進修學習，同時，與選派的衛技人員簽訂合同，承諾衛技人員學成歸來后，適當增加工資標準提高其工資待遇。上級醫療機構不得以任何名義留用、借調在其機構進修學習的鄉鎮衛生院衛技人員。這種做法不僅能夠滿足鄉鎮衛生院衛技人員自身發展的需求，增加收入、提高業務水平，而且鄉鎮衛生院也能夠留住衛技人員，緩解衛生人才短缺、服務水平較低的問題。

4.4 縮小差距，留用編制外臨時聘用人員 目前，編制外臨時聘用人員仍占據鄉鎮衛生院在崗人員的很大比例，這部分人員能夠在一定程度上彌補鄉鎮衛生院人員短缺的問題。但政府出臺的補助政策僅針對編制內人員，編制外臨時聘用人員的工資待遇低，流動性大。因此，應該加緊對編外臨時聘用人員的考核聘用工作，同時提高他們的工資待遇，適當增加他們的財政補助，縮小其與編制內人員的收入差距，使編外臨時聘用人員能夠安心留在鄉鎮衛生院，真正為鄉鎮衛生院所用。

1 劉冬瑩，李永剛，周海燕，等. 全科型鄉鎮衛生院衛生人員培訓需求的個案研究［J］. 中國全科醫學，2012，15 (4):1134.

2 福建省人民政府. 關于進一步加快鄉鎮衛生院改革與發展的意見［Z］.2009 -01 -05.

3 福建省公務員局，福建省人力資源開發辦公室，福建省衛生廳，等. 關于做好實施基本藥物制度改革的基層醫療衛生機構編外人員考核聘用的有關工作的通知［Z］.2010 -03 -26.

4 福建省人民政府辦公廳. 轉發省衛生廳等部門關于加大力度培養和充實基層衛生人才隊伍意見的通知［Z］.2011 -05 -06.

5 福建省人民政府辦公廳. 轉發省衛生廳等部門關于進一步完善基層醫療衛生機構收入分配機制若干意見的通知［Z］.2011 -08 -07.

6 Abraham Harold Maslow. A theory of human motivation psychological review ［M］. Originally Published in Psychological Review，1943:370-396.

7 張強. 我國社區衛生人力流動影響因素魚骨圖分析［J］. 醫學與社會，2012，25 (1):54 -57.