在全科醫學教學中開展以問題為基礎的學習對醫學教育環境的影響

齊殿君，王 爽，于曉松，劉 冰，何旖旎，朱亮亮，吳 彬，施 萍，郎 朗

以問題為基礎的學習(problem based learning，PBL)由Barrows 教授于1969 年在加拿大麥克馬斯特大學首創，目前已經被世界上許多發達國家所接受［1］。PBL 教學模式以臨床問題為學習的基礎［2］，著重培養學生的自學能力、發現問題并解決問題的能力、團隊協作精神和批判性思維能力［3-4］。教育環境是指與教學相關的所有主客觀因素的總和，將直接影響到學生的學習效果和學生對學校生活的滿意度［5］。本研究采用國際公認的醫學教育環境測量工具(DREEM)探討在全科醫學教學中開展PBL 對醫學教育環境的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為中國醫科大學2007 級臨床醫學專業學生60 名。采用隨機數字表法將其分為PBL 組和對照組，每組30 人。PBL 組中，男12 人、女18 人，平均年齡為(21.4 ± 0.9)歲，大學三年級下學期考試課平均成績為(70.2 ±4.8)分;對照組中，男12 人、女18 人，平均年齡為(21.5 ± 1.0)歲，大學三年級下學期考試課平均成績為(70.4 ±5.1)分。兩組一般情況間具有均衡性。

1.2 教學方法 選取“高血壓病的全科醫學處理”和“婦幼與老年保健中的全科醫學服務”這兩個教學內容進行教學，

每個內容4 學時，分兩次課進行，總計8 學時。PBL 組和對照組由相同的教師進行授課，教材采用人民衛生出版社出版的《全科醫學概論》第3 版［6］。(1)對照組采用教師講授為主的傳統授課方式進行教學。(2)PBL 組采用PBL 教學模式進行教學。課前對學生和指導教師進行必要的培訓，幫助師生充分了解PBL 的內涵。將學生分成兩個小組，每組15 人，由學生自行推選出一名主持人。第一次課上，首先由主持人介紹教學目標和教學重點，并通過對病例進行簡單介紹引導學生進入臨床情境。然后，由學生提出疑問，圍繞與疾病相關的基礎、臨床、預防、社科知識等進行小組討論，對于經過討論解決不了的問題和某些感興趣的問題，大家利用課余時間通過討論、查閱文獻等方式尋找答案。第二次課上，大家分享課余時間的自學成果，并繼續進行討論。最后由主持人對整堂課進行總結，并由指導教師進行點評。

1.3 教育環境測量方法 教育環境測量工具采用國際上廣泛使用的DREEM。該量表于1994 年由英國的Dundee 大學研究開發，并搜集了世界20 多個國家80 多位醫學教育專家的意見。為了減少歧義，本研究中使用的量表由中國醫科大學醫學教育中心進行了翻譯和修訂。量表分為五個子領域，分別是學生對學習的知覺、學生對教師的知覺、學生對學術的自我知覺、學生對環境的知覺、學生對社交的自我知覺。每個子領域分別包括7 ～12 個問題，共50 個問題。其中學生對學習的知覺包括問題1、7、13、16、20、21、24、25、38、44、47、48;學生對教師的知覺包括問題2、6、8、9、18、29、32、37、39、40、49;學生對學術的自我知覺包括問題5、10、22、26、27、31、41、45;學生對環境的知覺包括問題11、12、17、23、30、33、34、35、36、42、43、50;學生對社交的自我知覺包括問題3、4、14、15、19、28、46。每個問題對應5 個選項:非常同意、同意、不能確定、不同意、非常不同意，分別賦值為4、3、2、1、0 分。其中問題4、8、9、17、25、35、39、48、50 反向賦值，即非常同意為0 分、非常不同意為4 分。按照總得分情況，把醫學教育環境分為問題嚴重、問題很多、較好、很好4 個等級，得分分別為0 ～50分、51 ～100 分、101 ～150 分、151 ～200 分。5 個子領域按照各自的得分情況也可以分為很差、較差、較好、很好4 個等級，見表1。每個單項的得分為0 ～4 分，＜2 分為較差，2 ～3分為一般，＞3 分為較好［7］。

表1 子領域的等級劃分Table 1 Grade of sub-scale in DREEM

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫學教育環境測量總分及子領域得分比較 PBL 組的DREEM 總分為 (145.2 ± 21.4)分，對照組的總分為(136.2 ±10.6)分，兩組間差異有統計學意義(t = -2.068，P=0.043)。在5 個子領域中，學生對學習的知覺和學生對教師的知覺在兩組間差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 PBL 組與對照組醫學教育環境測量得分的比較( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

表2 PBL 組與對照組醫學教育環境測量得分的比較( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

注:PBL=以問題為基礎的學習

子領域 PBL 組(n=30) 對照組(n=30) t 值 P值學生對學習的知覺30.7 ±4.6 28.0 ±2.8 -2.835 0.006學生對教師的知覺 36.6 ±4.4 34.5 ±2.3 -2.364 0.021學生對學術的自我知覺 23.3 ±3.5 22.5 ±2.2 -1.150 0.255學生對環境的知覺 36.3 ±6.6 34.0 ±3.5 -1.684 0.097學生對社交的自我知覺18.2 ±4.3 17.3 ±2.6 -1.008 0.318

2.2 兩組醫學教育環境測量得分中差異有統計學意義的問題

在50 個問題中，兩組有13 個問題的得分間差異有統計學意義(P ＜0.05，見表3)。

表3 PBL 組與對照組在醫學教育環境測量得分中差異有統計學意義的問題( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

表3 PBL 組與對照組在醫學教育環境測量得分中差異有統計學意義的問題( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

問題 PBL 組(n=30) 對照組(n=30) t 值 P值1. 我被鼓勵參與課堂教學3.5 ±0.6 2.6 ±0.6 -5.369 0.000 5. 我以前用的學習方法現在仍然適用 2.6 ±0.5 3.3 ±0.5 5.851 0.000 9. 教師們很專制 3.4 ±0.5 2.6 ±0.5 -5.795 0.000 13. 教學以學生為中心 3.1 ±0.7 2.5 ±0.5 -3.868 0.000 16. 教學幫助發展我的能力 3.2 ±0.7 2.6 ±0.6 -3.814 0.000 22. 教學幫助培養我的自信心 3.3 ±0.6 3.0 ±0.6 -2.441 0.018 23. 授課時課堂氣氛輕松3.3 ±0.8 2.8 ±0.4 -2.891 0.005 31. 我學到了“作為醫生要設身處地為病人著想”的道理3.3 ±0.5 3.0 ±0.6 -2.408 0.019 33. 在學習過程中我感到很愉快 3.1 ±0.7 2.8 ±0.4 -2.492 0.016 41. 在這里很好地培養了我解決問題的能力 3.1 ±0.6 2.7 ±0.4 -2.834 0.006 43. 周圍氣氛激發我的學習興趣 3.4 ±0.5 2.9 ±0.4 -4.817 0.000 44. 教學促使我成為積極主動的學習者 3.2 ±0.5 2.7 ±0.5 -3.192 0.002 48. 教學過于以教師為中心3.0 ±0.9 2.5 ±0.9 -2.402 0.020

3 討論

本研究結果顯示，PBL 組的DREEM 總分為 (145.2 ±21.4)分，對照組為(136.2 ±10.6)分，均為“較好”等級;但PBL 組的得分高于對照組，說明PBL 教學與傳統教學方法相比可以有效地改善學生對教學環境的感知。在5 個子領域的比較中發現，學生對學習的知覺、學生對教師的知覺間有差異，說明PBL 教學模式主要從學習、教師兩個方面改善了教學環境。

PBL 組與對照組的比較中共有13 個問題的得分間有差異。第1、13、16、44、48 題屬于學生對學習的知覺考查，本研究結果表明PBL 組與對照組相比更贊同“我被鼓勵參與課堂教學”、“教學以學生為中心”、“教學幫助發展我的能力”、“教學促使我成為積極主動的學習者”、“教學沒有過于以教師為中心”。這主要是由于PBL 教學重視學生在教學過程中的主體地位，鼓勵學生自主學習，注重提高學生解決實際問題、團隊協作、溝通交流、信息管理等方面的能力。第9 題屬于學生對教師的知覺考查，研究結果表明，PBL 教學中教師表現得更加民主，允許學生在課堂上發表不同意見，甚至鼓勵學生發生爭論，從而為學生提供一個開放的學習環境。第5、22、31、41題屬于學生對學術的自我知覺方面的考查，在第5 題中PBL組的得分明顯低于對照組的得分，說明學生對PBL 教學模式還不是特別適應。由于目前教室和師資等條件的限制，PBL 教學尚無法廣泛開展，這在一定程度上也影響了教學效果。第22 題的調查結果顯示PBL 組的學生更加贊同“教學有利于培養自己的自信心”，這主要得益于包容的學習氛圍和自學能力的提高。第23、33、43 題屬于學生對環境的知覺考查，結果顯示，PBL 教學有效地激發了學生的學習興趣，活躍了學習氣氛，讓學生可以愉快地學習，更有利于提高學習效果。

綜上所述，本研究結果表明，在全科醫學教學中采用PBL教學模式可以有效地改善醫學教育環境，提高學生對學習、教師的滿意度。

1 Yiou R，Goodenough D. Applying problem-based learning to the teaching of anatomy:The example of Harvard Medical School ［J］. Surg Radiol Anat，2006，28 (2):189 -194.

2 Jones RW. Problem - based learning:Description，advantages，disadvantages，scenarios and facilitation ［J］. Anaesth Intensive Care，2006，34 (4):485 -488.

3 Hagi SK，Al-Shawwa LA. Evaluation of second and fourth year undergraduate medical students' perception and acceptance of the problem -based learning process ［J］. Saudi Med J，2011，32 (10):1060 -1065.

4 Urrutia Aguilar ME，Hamui -Sutton A，Casta?eda Figueiras S，et al. Impact of problem - based learning on the cognitive processes of medical students ［J］. Gac Med Mex，2011，147 (5):385 -393.

5 單天明，曹陽，孫寶志. 醫學教育環境測量評價的實踐與探索［J］. 醫學與哲學(人文社會醫學版)，2001，28 (1):75 -76.

6 楊秉輝. 全科醫學概論［M］ .3 版. 北京:人民衛生出版社，2008.

7 Roff S，McAleer S，Harden RM，et al. Development and validation of the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM) ［J］.Med Teach，1997，19 (4):295 -298.