社區醫院開展家庭病床的SWOT 分析與對策研究

李 林，王 媛，王 衛，董燕敏，孫 忠，蘆文麗

家庭病床是社區衛生服務的一種形式，以家庭作為護理場所，選擇適宜在家庭環境下進行醫療或康復的病種，讓患者在熟悉的環境中接受醫療和護理，包括疾病普查、健康教育與咨詢，預防和控制疾病的發生發展。20 世紀50 年代我國家庭病床首先在天津興起，從70 年代起家庭病床在我國各地已經初步建立。但在隨后的發展過程中出現了諸多問題，如:不合理的衛生資源配置使患者傾向于在大型醫院就醫;家庭病床的利潤相對較低，導致醫院興趣銳減;家庭病床服務的管理不規范;醫療安全得不到有效保障;醫院與社區衛生服務中心未形成真正有效的雙向轉診機制等［1］。本研究通過對天津市市區18 家社區醫院院長的深度訪談，采用SWOT 分析法對家庭病床開展的優勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機遇(opportunities)、挑戰(threats)四個方面進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法選取18 家社區醫院，其中河北區4 家，和平區3 家，河西區3 家，河東區3 家，紅橋區3 家，南開區2 家。本研究對象為該18 家社區醫院的院長。

1.2 研究方法 采用定性研究訪談方法，自擬訪談提綱，對18 位社區醫院院長進行一對一的深度訪談。訪談內容包括:(1)研究對象的基本情況:姓名、性別、年齡、工作年限、是否從事過家庭病床服務、是否愿意開展家庭病床服務。(2)開展家庭病床的實施效果、存在的問題、影響因素以及對建立我市未來家庭病床服務模式的建議。采用SWOT 分析法總結開設家庭病床過程中存在的優勢、劣勢、機遇及挑戰。

2 結果

2.1 基本情況 共調查天津市18 家社區醫院，其中正在開展家庭病床服務的有6 家，曾經開展的有9 家，從未開展的有3家。受訪的院長中，男13 人，女5 人;年齡為40 歲以下者1人，40 ～50 歲者14 人，50 歲以上者3 人;工作時間＜30 年者13 人，30 ～40 年者4 人，＞40 年者1 人;有9 人從事過家庭病床服務，9 人沒有從事過;14 人表示愿意開展家庭病床服務，4 人表示不愿意開展。

2.2 社區醫院開展家庭病床服務的SWOT 分析

2.2.1 優勢

2.2.1.1 為患者提供方便，為家屬減少負擔 18 位院長均認為家庭病床服務可以為慢性病患者、癌癥患者及老年病患者提供方便，為行動不便和術后進行康復的患者提供醫療性和非醫療性的輔助服務。11 位院長認為與住院治療相比，家屬可在家中給予患者物質和精神上的照顧，這樣有利于患者的康復，并能減少家屬去醫院所花費的時間、勞務負擔和經濟負擔。

2.2.1.2 家庭病床服務的收費標準低，報銷比例大 11 位院長認為家庭病床的日均費用明顯低于二、三級醫院，報銷比例也比門診略高，可以大大降低患者的就醫成本和就醫費用。此外，新醫保政策出臺以后，天津市開設家庭病床的患者可一次性交付家庭病床服務費用，不需要計算每日床位費，節省了很大一筆醫療開支。

2.2.1.3 適合社區醫院的組織結構，節約醫療資源 7 位院長認為大多數家庭病床醫護人員提供的都是一些基礎的醫療衛生服務，如打針、輸液、開藥等。這種康復、護理類的服務也符合社區醫院的日常工作內容和醫院的組織結構特點。他們還認為“小病進社區、大病去醫院”能有效地將大醫院和社區醫院的工作職能進行合理分工，最大程度地節約醫療資源。

2.2.1.4 緩解醫院住院床位緊張的問題 首家開設家庭病床的天津市和平區東興醫院院長提到:“對患有癌癥或者腦血管疾病等需要且符合建床要求的患者，由于大醫院床位不足需要到一級醫院進行輸液治療，會使一級醫院的床位緊張，家庭病床可以有效緩解這一問題”。其他5 家正在開設家庭病床醫院的院長同意這一觀點。

2.2.1.5 加強醫護人員與患者的溝通，有利于向社會傳播衛生知識 4 位院長認為與大醫院“一醫多患者制”相比，家庭病床的醫護人員可為患者及家屬反復細致地講解疾病的基本知識，使他們更好地觀察病情的變化?；颊呒凹覍僭谔岣呓】敌l生知識水平的同時，也會促進周圍人群增強自我保健意識，提高疾病預防能力。

2.2.2 劣勢

2.2.2.1 人手不足，醫護人員精力達不到 受訪的18 位院長均認為人手緊缺是開展家庭病床最需要解決的問題之一。9 位院長認為停止開設家庭病床服務的主要原因也是人手緊缺問題。除6 家正在開設家庭病床服務的社區醫院外，其余12 家均沒有專門從事此項工作的醫護人員。以河北區某社區醫院為例:家庭病床醫務人員包括一名醫生和一名護士，共同負責70 張病床，每天隨訪至少10 名患者，入戶患者約5 ～6 人，而服務1 名家庭病床患者的時間不少于2 h。由于社區醫院門診需求量大，醫務人員不足，更難以抽調醫務人員從事家庭病床服務。

2.2.2.2 醫護人員工作壓力大，付出與收入不呈正比 “目前天津市沒有專門針對家庭病床醫務工作人員的經費補助”。受訪的18 位院長均認為家庭病床服務人員的工作量大，工資報酬少。以河北區某社區醫院為例:門診出診費為9 元，輸液費為10 ～20 元，而醫保政策規定家庭病床患者不收床位費，家庭病床醫生出診費用一次為3 元，輸液費用為2.5 元，期間的路費、伙食費等額外費用并不算在醫生的報銷范圍內。由于家庭病床服務工作量大，工作時間不固定，如遇到患者突發情況需要緊急趕往家中，醫護人員所花費的時間和精力較多，抵觸情緒相對也會變大，積極性很受影響。

2.2.2.3 醫護人員培訓機會少，技術力量不足，易造成醫患糾紛 正在開展家庭病床服務的6 位院長認為，針對醫護人員統一規范的培訓較少，其家庭病床服務經驗十分欠缺。15 位院長認為多數需要建床的患者為慢性病、行動不便等病情較為嚴重的患者，且病程時間長，治療較復雜。因此，要求醫護人員具有較高的知識水平、較豐富的工作經驗、較強的溝通表達能力和風險防范意識，由于家庭病床醫生多是臨床專科醫生，缺少全科技能，在服務過程中往往不能達到患者的要求。10位院長認為家庭病床服務具有一定風險，易造成醫患糾紛。例如:患者年齡在輸液過程中出現過敏反應或其他病情變化時，家屬沒有經驗導致未能及時搶救，極易造成嚴重后果。

2.2.2.4 家庭病床醫保政策限制較多 12 位院長提到患者普遍反映家庭病床服務規定的病種太少，建床過程較為繁瑣。天津市《定點社區衛生服務機構及就醫管理辦法》［2］中對于家庭病床有明確規定，家庭病床護理對象需要同時滿足以下三點:第一，患者年齡在60 歲以上，行動不便。第二，為以下六種疾病并且病情穩定但需要繼續治療，包括:糖尿病伴冠心病等嚴重合并癥;腦血管意外及其后遺癥;慢性腎病;肝硬化伴腹腔積液或有其他嚴重合并癥;惡性腫瘤晚期伴其他系統疾病;腦血管病導致偏癱。第三，其他特殊情況需建立家庭病床的，必須經社會保險經辦機構批準。此外，定點社區衛生服務機構為參保人員建立家庭病床，需要參保人或家屬持《醫療保險證》、《轉院審批表》、轉入醫院《住院證》到社保分中心辦理審批登記。社保分中心審核同意后，在《轉院審批表》上簽署意見并開具《住院資格確認書》。

2.2.2.5 社區醫院用藥有限，家庭病床患者用藥有困難 7位院長提到，一級醫院用藥品種、規格、數量均有限制，造成三級醫院下轉的轉診患者面臨換藥的情況。因此許多患者不得不繼續回到大醫院住院、復診，一級醫院家庭病床工作開展舉步維艱，遇到很多瓶頸。河北區江都路醫院的院長指出:“一些常用藥如環丙沙星等藥物招標未能成功，不得不從醫院撤出，而醫院又沒有可以代替的藥物，那么需要建床的患者就遇到‘無藥可用’的情況”。

2.2.3 機遇

2.2.3.1 社會需求量大 18 位院長均認為，人口老齡化速度加快，老年慢性病患者日趨增多，是目前我國各個城市所共同面臨的問題。而計劃生育之后，大多數家庭為“四二一”家庭關系，即四個老人、父母雙親、一個子女，但由于父母雙親需要工作、照顧老人及子女，老人一旦住院往往很難抽出時間看護。通過調查18 家社區醫院的其他醫務工作者，他們認為潛在的社會需求量很大，迫切需要建立和完善家庭病床服務。

2.2.3.2 硬件設施合理，能夠滿足家庭病床所需 目前，國家正在大力發展社區醫療服務體制，國內各大城市社區衛生服務機構發展狀況良好，并正在逐步完善軟硬件設施。社區醫院中家庭病床服務所需硬件設備較齊全，如便攜式心電圖機、便攜式B 超儀、血壓計和血糖儀等，在硬件條件上可以滿足承擔家庭病床服務的需要。

2.2.3.3 全科醫學大力支持家庭病床工作，填補醫護人員的空缺 全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。目前我國部分醫學院校招收并培養全科醫學方向的學士及碩士，全力投入社區人群的基本醫療保健服務工作中，為開展社區醫院家庭病床服務提供更加全面專業的醫護人員，不僅可以緩解家庭病床醫務工作者人手短缺的問題，也可以提高醫學生的就業率。

2.2.3.4 體現政府對于老年人就醫問題的重視 河北區昆緯路醫院的院長提出，開設家庭病床既能減輕患者的就醫壓力、減少就醫費用，又能方便患者，使患者在家中進行康復、治療。老百姓時常反映“看病難、看病貴”，而這種醫改政策就恰恰體現了政府對老年人就醫問題的關切和重視。

2.2.4 挑戰

2.2.4.1 如何提高醫護人員的待遇 由于目前還沒有專門針對家庭病床醫務工作人員的經費補助政策，出現一些家庭病床服務工作量與收入不呈正比的現象。受訪的18 位院長均認為建立好家庭病床醫護人員津貼補助制度及獎金制度，并合理解決收費和報銷問題是當前家庭病床建設中需要解決的問題之一。不僅如此，在尊重家庭病床醫護人員勞動價值的同時也調動了他們的積極性，使其工作量與待遇呈正比，進而能更好地為廣大患者服務。

2.2.4.2 如何處理好醫患關系，保障醫務工作人員人身安全患者由于身患疾病容易對醫務人員產生抱怨等不良的情緒，相反醫務人員也會因為工作繁忙、心理壓力大而忽略了患者的感受。從事家庭病床服務的醫護人員的工作地點是個人家庭等私人場所，而不是在門診、住院部等相對開放的公共場所。因此，如何設身處地為患者著想，如何保障家庭病床醫護人員自身的人身安全和個人利益，避免一些惡意醫鬧行為發生尤為重要。

2.2.4.3 如何正確定位家庭病床醫護人員，提高社會各層認知 在患者固有的就醫觀念里，已對大醫院形成心理依賴。而家庭病床是順應社會發展而出現的一種新的醫療護理形式。紅橋區西于莊街社區醫院院長提到: “居民沒有利用過家庭病床，首先是因為對它不了解，其次擔心費用報銷和治療效果。天津市居民對家庭病床的主要職責、醫保限制、甚至自己能不能申請家庭病床都不是很清楚”。和平區中醫醫院院長也提出:“如何將治療與預防相結合，技術服務與社會服務相結合，達到身心共同健康，這是目前家庭病床所面臨的挑戰之一”。因此家庭病床服務需要從治療服務擴大到預防服務，從生理服務擴大到心理服務，從技術服務擴大到社會服務，從單純的醫護工作者轉變為家庭病床服務的管理者、支持者、協調者、教育者和咨詢者。

2.2.4.4 如何在經費不足情況下合理利用有限資源 社區衛生服務中心(站)是為群眾提供基本醫療衛生健康服務的基層機構。所調查的18 家社區醫院的硬件軟件設施都比較完善，但是由于目前我市對于家庭病床的經費投入并不充分，因此需要各社區醫院充分利用現有的資源進行合理配置，將家庭病床工作開展下去。

2.2.4.5 如何控制不法人員利用家庭病床醫保政策倒賣藥品現象的發生 和平區四面鐘醫院和鴻順里街醫院的院長提出，由于國家目前花大力度抑制藥品價格，使得部分人利用醫保政策之利，通過關系制作假病歷，騙取醫保金額或者加以開設家庭病床倒藥賣藥，因此需要加大力度控制“以藥養醫”開始向“醫保養醫”傾斜的現象。

3 討論

3.1 制定和完善家庭病床管理的各項規章制度 國家衛生部1984 年12 月出臺了《家庭病床暫行工作條例》，對家庭病床的任務、收治范圍、組織領導和器械裝備、制度和紀律、收費和報銷做出了具體的規定，但經過20 多年的發展，該條例的內容已明顯落后，備顯蒼白［3］。要進一步規范服務行為，保障服務質量，應建立和完善各項規章制度，具體包括家庭病床建床、撤床制度及出、巡診制度、三級查床制度、會診、雙向轉診制度、病歷書寫制度、醫務人員行為規范、醫生工作制度、護理工作制度、醫療質量考核制度和藥品管理制度以及健康教育工作制度等，以明確醫患雙方在家庭病床規范化管理上的權利和義務。然后嚴格遵守醫療原則和操作規范，堅持合理診治、合理用藥和合理收費，切實執行醫保支付規定，嚴格執行家庭病床收費標準［4］。

3.2 積極培養全科醫生和護理人員，加大經費投入 家庭病床是全科醫生工作內容之一，在社區的全科醫生目前已承擔著社區衛生“六位一體”(基本醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導)服務［5］?！吨泄仓醒?、國務院關于衛生體制改革與發展的決定》指出，開展社區衛生服務工作要加快發展全科醫學，培養全科醫生。全科醫生是社區醫院醫務工作團隊的主力，他們不僅要有全面扎實的醫學基礎知識和嫻熟的醫療技術，還要掌握心理學、社會學、流行病學、營養學、行為醫學、健康教育等知識，才能適應當前家庭病床醫療和社區醫療工作的需要［6］。不僅如此，對護理人員應建立一套完整正規的社區家庭病床護士培訓體系，進入家庭病床護理工作崗位的護理人員每年都要進行相關的全科或社區護理培訓并達到一定的考核標準［7］。

3.3 放寬目前現有醫保政策 天津市目前建床患者限制年齡為60 歲以上，固定6 個病種，并要求家庭病床在一個醫療年度內不能超過90 d。這些政策一定程度上限制了需要建床的患者。因此需要政府在一定程度上放寬政策，對病程較長的慢性病取消或延長限制天數等。

3.4 改變家庭病床形式，建立家庭醫生責任制 以健康管理為主要目標，每個社區醫院建立團隊，開展家庭醫生責任制服務。目前我市大部分社區醫院都已經開展起了此項工作，受訪的15 家社區醫院已經或開始建立家庭病床團隊，其中包括一名醫生、一名護士、一名預防保健人員、一名中醫師，約4 ～5 人，負責一個區200 戶左右居民，進行入戶，隨訪、向每戶介紹醫護人員負責項目、疾病種類等。

3.5 擴大宣傳 在建立和完善家庭病床管理的各項規章制度的基礎上，加強對家庭病床職能與優勢的宣傳。(1)衛生主管部門要對家庭病床進行監控，并加強三級醫院與社區醫院的交流，增加有利的合作項目。(2)大力宣傳家庭病床的醫保報銷政策，細化家庭病床費用的指標，不斷滿足社區居民對衛生服務的需求。(3)家庭病床已成為醫學關懷的載體，從社會家庭背景中進行家庭病床系統管理是家庭病床的優勢［8］。

綜上所述，我市關于家庭病床建設方面出現了醫務工作人員緊缺、政策制度不完善、資金支持不到位、醫療風險高和社會認知度不高等問題。如何更好的發展家庭病床來為患者服務，惟有在政策制度完善的前提下，通過加快全科醫師的培養，加強醫務工作者職業道德學習，擴大服務內容，提高社會認知度等打造社區家庭病床的服務品牌，讓家庭病床服務在真正意義上服務于患者，提高家庭病床患者的生活質量。

1 張藝瀠，王嘉淇，杜寧，等. 我國家庭病床的發展狀況及對策探討［J］. 黑龍江醫藥科學，2009，32 (5):69 -70.

2 天津市勞動和社會保障局，天津市衛生局. 定點社區衛生服務機構及就醫管理辦法［Z］.2011.

3 孫平. 家庭病床的法律問題探討［J］. 中國全科醫學，2007，10(21):1841.

4 張國素. 社區家庭病床規范化管理過程中應注意的幾個問題［J］.中國初級衛生保健，2010，24 (3):25.

5 劉德安，孫保和，唐兢，等. 上海徐匯區家庭病床服務與推行家庭醫生制服務思考［J］. 當代醫學，2012，18 (1):161 -162.

6 張榮麗. 老年家庭病床1 120 例分析［J］. 現代醫學，2009，37(1):63 -64.

7 李鳳萍，李麗，葉文琴. 上海市社區家庭病床護理人才結構的現狀分析［J］. 上海護理，2011，11 (1):27 -28.

8 陳平，馬燕. 心理支持對家庭病床患者家屬的影響［J］. 社會醫學雜志，2011，9 (20):40 -41.