脂肪肝供肝的研究現狀

楊和君 呂立志*

（1 安徽醫科大學，安徽 合肥 230000；2 解放軍南京軍區福州總醫院肝膽病中心，福建 福州 350025）

脂肪肝供肝的研究現狀

楊和君1呂立志2*

（1 安徽醫科大學，安徽 合肥 230000；2 解放軍南京軍區福州總醫院肝膽病中心，福建 福州 350025）

過去 20年，由于肝移植技術的進步及手術適應證范圍的擴大，供肝嚴重短缺的情況隨之而來，導致邊緣性供肝的使用成為一個重要的解決途徑。臨床上脂肪肝作為邊緣性供體越來越多被應用，對于脂肪變性程度量化評估，目前仍缺乏一個可靠和可重復性的方法，如何正確選擇使用脂肪肝供肝和降低由此帶來的不良后果的措施仍是肝移植研究的重點方向。

肝移植；脂肪肝；供肝

由于缺乏供肝導致的待肝移植患者在等待肝源過程中的病死率的增加，引起了人們對邊緣性供肝的重視。邊緣性供肝中脂肪肝是最常見情況之一，而其中主要原因是與非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）的患病率增加有關。在西方國家，脂肪肝是慢性肝病最常見的原因，見于高達30%的人群，和70%～80%的肥胖人群。Petrowsky等在一項涉及73例一系列的肝切除術回顧性研究表明，約50%患者存在不同程度的肝脂肪變性[1]。另外在國外一系列上世紀90年代死亡供體的分析研究中，肝細胞脂肪變性已高達30%[2-4]。NAFLD的危險因素包括糖尿病、肥胖、高三酰甘油血癥，及久坐不動的生活習慣。NAFLD包括簡單的無癥狀的脂肪堆積在肝細胞的單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），及相關肝纖維化及肝硬化。總之在供肝的選擇上經常遇到脂肪肝的問題。脂肪肝程度的評估方法以及如何正確選擇使用脂肪肝供肝和降低由此帶來的不良后果的措施仍是肝移植研究的重點方向，本文將對脂肪肝研究的進展作一綜述。

1 脂肪肝：定義和類型

脂肪肝定義：是由于各種原因引起肝細胞內脂肪蓄積過多，脂質儲存量超過肝濕重5%。脂肪變性評估主要從定量和定性兩方面。定量評價的基礎上胞漿內含有脂肪空泡肝細胞所占肝細胞總數百分比，目前臨床的分級通常分為輕、中、重度三級，分別為百分比低于30%，在30%至60%，或超過60%的肝細胞胞漿內含有脂肪空泡。此外，脂肪浸潤定量分為兩大類，大泡性肝細胞脂肪變性（Macrosteatosis MAS）和小泡性肝細胞脂肪變性（microsteatosis MIS）。MAS的特征是，脂肪空泡占據了細胞質大部分空間，細胞核被擠到邊緣。此類型最常見病因如肥胖，糖尿病，高脂血癥，和酗酒。在MIS肝細胞的細胞質中含有多個微小的脂質囊泡，且沒有細胞核的移位。主要病因與線粒體破壞相關，如嚴重病毒、毒素或藥物引起的損傷，敗血癥和某些代謝障礙。另外存在于脂肪變性供肝其他組織病理特征應仔細評估，包括炎癥、纖維化和氣球樣變。事實上單獨MAS是少見的，最常見的是MAS和MIS不同程度同時出現。

2 供肝脂肪變性程度的評估

臨床上評估供體肝臟脂肪變性的程度往往是困難的，最初的評估首先基于外科醫師的臨床判斷，主要靠取供肝時視診及觸診，例如顏色和質地。然而評估標準判斷主要依靠的是外科醫師的經驗，因此仍然是主觀的。而德國的一項研究分析也指出，在脂肪變性評估中無論是術前超聲檢查還是術中術者判斷都不是可靠的。CT或MRI等影像學技術可以幫助作一個比較客觀的評估肝臟脂肪變性，但很少能在取供肝前被施行。

目前評估肝細胞脂肪變性金標準仍是依靠組織病理學檢查。盡管有這種普遍共識，但歐洲的調查表明，肝移植術前行肝活檢檢查極少[5]，在器官共享聯合網絡（UNOS）記錄中只有23%的肝臟移植手術受者供肝在術前行供肝活檢檢查。在英國有一半的移植外科醫師從來沒有綜合肝活檢結果到他們的決策過程中[6]。在某些中心的方案中放棄可能潛在的供肝時才考慮肝活檢[5，7，8]，另一種策略，在取肝時懷疑脂肪變性時，38%的英國肝移植醫師，47%在美國移植醫師進行的組織學檢查[6]。除了不同的做法，活檢程序本身，也影響肝脂肪變性的組織學評估。染色技術可以影響檢測脂肪變性和分級。取樣大小及部位，導致可能與局灶性脂肪變性或肝脂肪缺失混淆。在此背景下，Frankel等尸檢研究表明，從相反肝葉第二活檢提供更準確的信息，由于肝臟內的脂肪分布的異質性。左，右葉兩次肝活檢來預測整體肝臟組織學特點更佳（Spearman相關系數0.95）[9]。此外，最近的一項研究證實，H＆E冰凍切片染色檢查高估MIS，但低估了MAS相比。[10]。

除了所使用的染色技術，病理科醫師的評估存在觀察者間的變異。為了盡量減少這種觀察者間的變異，計算程序的應用已經發展到更客觀的量化脂肪變性細胞在切面比例[11]。然而，這些定量方法僅提供脂肪總量的信息，而沒有肝臟脂質的化學成分上的任何數據。因此，需要新穎的和客觀的測量工具，如有研究報道肝活檢樣本X-6和X-3脂肪酸的比例和前列腺素水平，可能幫助預測中的再灌注損傷的大小，但仍需進一步研究證實。

3 在脂肪肝移植再灌注損傷

實驗研究表明，不同程度的肝細胞脂肪變性都能增加再灌注損傷。Ijaz等關于伴有脂肪肝與正常的小鼠實驗研究表明肝動脈血流和微循環有明顯受損[12]，在人類肝移植，肝臟微循環也顯著改變脂肪與正常供肝相比[13]。這可能與脂肪在肝細胞內聚集，引起細胞體積增大，部分或全部阻塞了肝血竇，增加了血流阻力，造成脂變肝細胞相對缺血。其他機制如在熱缺血及冷保存過程中的乏氧代謝，高能磷酸化合物分解導致大量乳酸生成，另外冷保存階段脂肪肝細胞能量物質大量丟失，再灌注階段再生和存儲ATP能力下降，這些都是脂肪肝易受缺血損傷的原因之一。以及肝血竇內皮細胞受損，影響質膜流動，引起紅細胞黏附及Kupfer細胞激活，產生大量細胞因子；細胞受損甘油三脂及游離脂肪酸釋放，激活了磷脂酶和脂質過氧化反應，使氧自由基大量產生，進一步增加了肝細胞受損[14]。受損的微循環的水平也可能是膽道系統血供水平的一個決定性因素。因此，中度至重度MAS被認為是移植術后膽道并發癥的一個重要危險因素[15]。

4 移植后早期結果的影響

越來越多的來自臨床與實驗觀測證據表明，脂肪變性的肝移植增加術后并發癥，如ICU停留時間、住院時間延長，原發性移植肝功能障礙和無功能的發病率上升，和住院費用增加。然而，雖然一般一致認為，輕度脂肪變性（＜30%）導致輕微的移植損傷，脂肪變性程度較高的（＞30%）或類型的脂肪的相關性研究結果報道不一致。例如，中度的脂肪變性（30%～60%）移植物術后原發無功能發生率在0%和75%之間的范圍內。

Busutti等報道如果沒有其他供受者危險因素存在，輕度脂肪變性（大泡性脂肪變性肝細胞＜30%）供肝與無脂肪變性供肝之間移植效果沒有顯著差異[16]。Nikeghbalian 等報道輕中度脂肪變性（大泡性脂肪變性肝細胞＜60%）供肝與移植后不良預后關聯性不大[17]。近年來，中重度脂肪變性（＞30%）肝臟已經被大多數臨床醫師認為是邊緣性供肝。當肝脂肪變性的總量是60%以上時，移植物衰竭的風險高，目前大多數移植外科醫師主張放棄移植。相反，某些作者報道了優異的成績，移植后使用明顯的脂肪肝移植。例如，McCormack報道病例對照研究比較20例嚴重脂肪肝移植患者（平均90%肝細胞脂肪變性），40例對照的無脂肪變性肝移植患者，移植后60天病死率分別為5%和5%；患者3年生存率分別為83%對84%[18]。值得注意的是，所有受者處于一個低的MELD（終末期肝病模型）評分（平均MELD評分12，范圍6～25）。最近，規模最大的研究供體肝臟脂肪變性移植后的結果源于美國，包括5051肝移植的患者[19]。在此注冊表中，存在超過30%的MAS被認為是一個獨立的風險因素與較低的年移植存活率（相對危險度1.71）。更重要的是，當冷缺血時間延長11h以后，較低程度的MAS（20%，25%，和30%）與移植物存活風險（相對危險度1.51）。數據還表明，供肝＞30%MAS可以成功地用于手術，如果排除其他風險因素（例如，供者年齡＜40Y，冷缺血5h，非心臟死亡供肝）[19]。

除了有報道結果的差異，對MIS和MAS對肝移植術后結果仍有爭論。雖然有些作者認為，肝臟嚴重的MIS，可以安全地用于LT[20]，另一項研究報告表明嚴重MIS脂肪肝移植被用于再移植時，術后移植物原發無功能發生率為100%[21]。最近的一項研究表明，MIS本身是一個獨立影響術后移植功能的供體因素[22]。

目前大多數器官移植中心提倡脂肪肝移植應該只使用在一般情況相對良好的受者（如，肝硬化肝癌患者MELD評分＜25），而不是更迫切需要手術的受者，從而盡量避免出現暴發性肝功能衰竭或再移植，這是基于健康的受者能更好地耐受較差的初始移植物功能或嚴重的術后并發癥，因此使用低質量的供肝于不太緊急的可疑受益的患者時需謹慎，他們最終可能會等待更長的時間以獲得更好的器官。總之，捐贈者的年齡，移植MAS、移植物缺血時間，受者MELD等因素決定肝移植術后的結果。雖然這些結果對尸源供體肝移植是有效的，但脂肪肝活體移植的經驗是較少的，Aagele MK等研究表明活體肝移植脂肪浸潤＜30%才是安全的[23]。

5 長期預后的影響

肝臟移植術后不久，移植肝表現出脂肪浸潤急劇下降[24]。這種現象的機制仍不清楚，但可能對術后長期預后有重要影響。影響這一逆轉的獨立的負面因素包括供者的年齡（＞50歲）和長時間的冷缺血時間（12h）[24]。McCormack等報道受者術前存在中度至重度MAS并沒有影響器官的存活時間[5]。除了上述影響，受者存在非酒精性脂肪肝的發生風險，因為他們累積了一些危險因素。例如，環孢霉素A與高血壓、高血脂發生相關，他克莫司或西羅莫司可能造成的一系列不利影響，其中就包括糖尿病。此外，肝移植受者的營養狀況的重大變化，特別是那些伴有酒精性肝病病史，可能會導致某些代謝功能障礙[25]，另外移植物本身的影響，既往的病史和遺傳易感性可能會影響到對新的和不同的受者體內環境的反應。在這種情況下，體重的控制、術后肥胖的預防和治療、代謝綜合征的糾正及術后長期密切監測可能有助于移植后脂肪變性發生的風險降到最低[26]。

最近有意大利小組證實，移植肝有中度至重度MAS是術后膽道并發癥的一個獨立危險因素[15]，可能與微循環受損導致在膽管狹窄的風險較高有關，但需要進一步研究證明。

移植肝的脂肪變性的已被確定為影響HCV復發的因素[27-29]。目前采取供體的年齡限制和排斥的中度至重度脂肪肝，以盡量減少HCV復發[30]。但是脂肪變性術后不久即消失，也沒有發現明顯的脂肪變性供肝對肝移植后丙型肝炎病毒復發協同機制。相反最近的一項研究表明，在丙型肝炎病毒的感染受者，脂肪肝移植不會加劇肝纖維化的進展，也不會影響受者的長期生存[31]。仍需要更長的隨訪研究以明確脂肪變性供肝移植對丙型肝炎病毒復發影響。

6 結 論

使用脂肪肝供肝的關鍵策略是盡量減少其他風險因素，如冷、熱缺血時間必須盡可能地縮短。一些有前景的方法，主要集中在減輕缺血再灌注損傷，防止激活的炎癥級聯反應，但大都處于動物實驗及臨床實驗階段。目前，在尸源供肝中，脂肪肝移植的安全使用唯一有效的策略最大限度地減少風險因素，綜合供肝脂肪變性程度、冷熱缺血時間、受者術前一般情況等因素以決定供肝是否可用。

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