血液透析治療藥物性肝損害179例臨床療效觀察

趙 欣 王燕鋒 王燕穎* 張 萍 葉 靜

（1 黑龍江省醫院血液透析室，黑龍江 哈爾濱 150036；2 同濟大學附屬東方醫院消化內科，上海 200120）

血液透析治療藥物性肝損害179例臨床療效觀察

趙 欣1王燕鋒1王燕穎2* 張 萍2葉 靜2

（1 黑龍江省醫院血液透析室，黑龍江 哈爾濱 150036；2 同濟大學附屬東方醫院消化內科，上海 200120）

目的 探討血液透析治療藥物性肝損害的臨床療效。方法 選取我院 20010 年 1 月至 2012 年 9 月收治的藥物性肝損害患者 179 例為觀察對象，分析血液透析治療藥物性肝損害的臨床效果，指導臨床治療實踐。結果 179 例患者經血液透析治療后，6 例（3.35%）死亡，173 例（96.64%）臨床癥狀得到改善或有效治愈，27 例（15.08%）出現并發癥。結論 血液透析治療藥物性肝損害有利于疾病治愈，使患者盡快脫離生命危險，臨床效果肯定，值得推廣應用。

藥物性肝損害；血透治療；療效觀察

在藥物使用過程中，因藥物本身或/及其代謝產物或由于特殊體質對藥物的超敏感性或耐受性降低所導致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷。有統計表明由藥物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%～50%，暴發性肝衰竭的15%～30%。在我國肝病中，藥物性肝損害發生率僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病[1]，隨著藥物濫用程度的加重，發病率日益上升。據統計，約有上千種藥物可引起肝臟損傷，日常經常使用的藥物如阿斯匹林、布洛芬、紅霉素等長期或大量使用均可引起肝內膽汁郁積和肝細胞壞死。輕者停藥后可自行恢復，重者可能危及生命、需積極治療、搶救。對于肝病患者來說，用藥不當，更有可能加重病情，使肝功能惡化。我院對部分藥物性肝損害患者采取血液透析的方式進行治療，取得了一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院20010年1月至2012年9月收治的藥物性肝損害患者179例，包括男95例、女84例。年齡42～72歲，平均57歲。合并肝腎基礎病變患者32例，包括急性藥物性肝損害77例，慢性藥物性肝損害102例。采用德國費森尤斯血液透析機治療，碳酸鹽透析，以電導度超濾肝素為曲線

1.2 藥物性肝損害臨床分型

按病程特征分為急性藥物性肝病（肝臟炎癥在6月內消退）及慢性藥物性肝病（＞6月或再次肝損傷）。急性藥物性肝病又分為肝細胞性藥物性肝病（ALT/ALP＞5）、膽汁淤積性藥物性肝病（ALT/ ALP＜2）及混合性藥物性肝病（5＞ALT/ALP＞2）。慢性藥物性肝病分為慢性肝實質損傷、慢性膽汁淤積、膽管硬化、血管病變、非肝硬化性門脈高壓。

1.3 臨床表現

患者均有不同程度的乏力、胃納減退、上腹不適、惡心、嘔吐、尿色深等癥狀，嚴重患者可有肝衰竭表現，生化檢查ALT、AST明顯增高，可伴有血清膽紅素升高。

1.4 指征

急性藥物或毒物中毒、肝硬化、電解質紊亂、肝性腦病等，緊急透析指征為生化指標異常包括血鉀＞7mmol/L、CO2CP＜15mmol/L、血pH＜7.25、血BUN＞54mmol/L（150mg/dL），血Cr＞884umol/L（10mg/dL）等。

1.5 血透治療方法概述

1.5.1 透析準備

將血液透析機以及透析用藥（生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉）、急救用藥、高滲葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等準備到位。患者血管通路準備，保持導管清潔無菌，注意營養，補充蛋白質，控制攝入水量。

1.5.2 透析實施

行抗凝措施，根據有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。由頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。選用透析濾過方式，透析液配制成濃縮35倍的透析液，經機器稀釋后流入透析器。透析頻度根據患者原發病及每日治療用藥的情況靈活掌握。碳酸氫鹽透析血流量250～300mL/min，每次透析5h，每周透析2～3次。

1.5.3 心理護理

患者及家屬對血透療法陌生，容易產生恐懼，心理壓力大，治療的同時需要配合進行宣教，介紹血透的必要性、方法及注意事項，消除緊張心理

1.6 療效評定

在進行血液透析治療和相關護理8周后對患者病情、并發癥等進行統計分析

2 結 果

179例患者經血液透析治療后，6例（3.35%）因年齡過大，本身有肝腎疾病造成急性肝衰竭而死亡，173例（96.64%）臨床癥狀得到改善，有效治愈，27例（15.08%）出現并發癥，包括透析中低血壓、惡心和嘔吐、發熱，經對癥處理后好轉。

3 討 論

藥物性肝損害可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的患者身上，可發生在用藥超量時，也可發生在正常用量的情況下。而且藥物中毒的發生存在性別和年齡的差異，老年人的心、肝和腎臟功能都在衰退，易發生過敏反應或中毒現象。日常生活中接觸的藥物及保健品已超過30000種，明確可以引起藥物性肝損害的藥物超過1000種，因此，它已成為一個不容忽視的嚴重公共衛生問題。肝臟是藥物聚集、轉化、代謝的重要器官，大多數藥物在肝內的代謝過程包括轉化與結合兩個時相。在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產生有毒或致癌的物質，進一步造成肝損傷或引起免疫性肝損傷。藥物及其中間代謝產物對肝臟的直接毒性作用和機體對藥物的特異質反應造成肝損傷。

發生藥物性肝損害時，常規的手段是通過立即停藥、支持治療、抗炎保肝、解毒劑使用進行治療，但對于一些藥物中毒情況嚴重或肝病患者，由于肝細胞病變，肝臟功能減退，更容易誘發藥物性肝炎，還可能出現急性肝功能衰竭，此時除改善微循環、控制出血、糾正氨基酸代謝紊亂外，還應進行血液透析治療，利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到消除胃腸殘留藥物，凈化血液的目的，

肝臟血清生化指標是臨床監測藥物肝毒性的重要方法，如果血清轉氨酶升高大于正常值上限10倍，則肯定為急性肝損傷。如果用藥后血清轉氨酶明顯升高，血清膽紅素隨之增高至正常上限2倍以上，而血清堿性磷酸酶正常，提示發生重癥肝細胞黃疸。藥物性肝損害一旦明確診斷應立即停用相關藥物，對于部分暫時無法停用該藥的患者，應權衡利弊，慎重選擇。視藥物進入機體的方式、劑量、時間及速度進行血液透析。實踐中我們體會到，血液透析使用10～20微米半透膜，膜上的孔徑平均為3納米，只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質通過，因此蛋白質、致熱原、病毒、細菌等都是不可透出的。本組出現了27例并發癥，對于透析中低血壓應停止超濾，采取頭低位，補充生理鹽水100mL或20%甘露醇等，如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度。必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。透析相關發熱是常見并發癥，一般于透析開始后1～2h出現，也可出現在透析結束后。我們分析認為多由致熱原進入血液引起，這可能與透析時無菌操作不嚴相關。本組有6例因肝功能衰竭或重度膽汁淤積死亡，此時除血液透析積極糾正肝功能衰竭外，還可以采用血液濾過、血液/血漿灌流以及血漿置換等人工肝臟支持治療方法[2]；近年來還采用分子吸附再循環系統、生物型及混合型人工肝臟治療。

綜上，血液透析治療藥物性肝損害有利于疾病治愈，使患者盡快脫離生命危險，臨床效果肯定，值得應用。

[1]瞿海龍,麻曉靜,張冰,等.血液透析治療對敵敵畏中毒合并乙醇中毒肝損害的作用[J].職業與健康,2011,27(24):2950-2952.

[2]張帆,賀永文.血 漿 置換 聯 合持續血液濾過 治療 重 型 肝 炎 肝腎 綜合征療效觀察[J];實用肝臟病雜志,2007,12(2):173.

R459.5

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：1671-8194（2013）10-0085-02

黑龍江省留學回國人員科技項目（項目號：200923）

*通訊作者：E-mail： yanyingwang1972@yahoo.com.cn