脛腓骨骨折各種治療手段的比較分析

牛殿軍

（阜新蒙古族自治縣人民醫院骨科，遼寧 阜新 123100）

脛腓骨骨折各種治療手段的比較分析

牛殿軍

（阜新蒙古族自治縣人民醫院骨科，遼寧 阜新 123100）

由于脛骨骨干并非完全平直，而是有一向前內側形成的 10°左右的生理弧度，其髓腔上下寬、中間窄，狹部相對較短。小腿肌肉多位于小腿的后側面，生理位置低，穩定性差。所以脛腓骨骨折是極不穩定的骨折，極易導致移位和成角畸形。脛骨的營養血管由上 1/3后外側滋養孔穿入髓腔，中下段骨折時，營養血管極易受損，導致下段骨折供血不足，發生延遲愈合或不愈合，故此合理選擇固定方法和擇機施術是完全必要的。

脛腓骨骨折；治療；施術方法；比較

脛腓骨骨折是長管狀骨中最常發生骨折的部位，占全身骨折比例的1/73，其中骨折部位以中下1/3較多見。對此類骨折，復位方法的選擇尤為重要，如果固定術式不當或固定器材選擇欠妥，常致骨折不愈合、創口感染或骨髓炎的發生，并且可累及踝關節和膝關節功能。臨床中根據脛腓骨骨折的部位和手術時機不同，選擇治療的方法有所不同，分別以AO加壓鋼板、外固定架、交鎖髓內釘及保守治療等術式。療效也不盡相同，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2005年1月至2011年12月采用帶鎖髓內釘治療長管骨骨折患者86例，其中男58例，女28例，年齡18～55歲。致傷原因：車禍傷64例，工傷12例，其他10例；閉合性骨折54例，開放性骨折32例。靠關節上1/3的18例，下段1/3的29例，中斷39例。判斷損傷位置在確定施術方法和選擇固定方法上有決定行臨床意義。

1.2 手術方法

①AO加壓鋼板螺釘內固定：多用于上1/3及下1/3的骨折、斜行或蝶形骨折塊的粉碎性骨折。②交鎖髓內釘固定：多用于橫行、中段或中上段骨折、多段骨折及粉碎不嚴重者；要參考X線片視髓腔的大小，選擇帶鎖髓內釘。施術按常規方法，行閉合或切開將骨折復位，插入髓內釘。術后必須用X線機進行正側位透視，確保交鎖釘長度合適，予以固定。③如果發生在前外側，組織薄弱，營養血管損傷大，血運較差。開放傷口依不同情況，Ⅰ期單純縫合、減張縫合或延遲減張縫合。用外固定是最好的選擇。④傳統保守治療：局麻下手法復位，石膏托、小夾板與跟骨牽引固定。多用于錯位不顯著、身體條件差或嚴重粉碎性骨折合并軟組織嚴重損傷者。

1.3 術后處理

術后對骨折穩定的患者，開始進行鄰近關節的主動活動鍛煉，患肢I期愈合好，創口無感染，對位對線良的，可早期開始實驗性負重，逐步達到完全負重；若骨折不穩定，應在6周后（或更久些）逐步增加負重，待骨折端骨痂豐富時再恢復完全負重。

2 結 果

本組86例中78例獲得7～25個月隨訪，平均14.3個月。22例前后成角，均發生在近1/3骨折，其余病例骨折對線均良好；2例術后傷口感染，立即予以拆線、擴創、引流，靜脈用抗生素，感染控制后予植皮閉合創面。術后2個月時，10例予以去除遠端鎖釘。術后6～12個月復查，49例骨性愈合，3例考慮有延遲愈合可能，均發生在下1/3處，植骨后并改善血運促進愈合。均無髓內釘折斷及彎曲情況，膝關節、踝關節活動功能均達正常水平。判斷：優：一個半月內愈合對位良，無創口感染，能正常負重的。良：4～6個月骨折愈合，創口無感染，無骨髓炎發生，踝、膝關節活動正常，負重無疼痛，差：骨折延期愈合，骨髓炎發生，改用外固定支架或其他治療方式后經換藥、植骨，傷口閉合，骨折愈合。

3 討 論

根據解剖生理學特性脛腓骨骨折的處理方法不盡相像。差別很大，對應力穩定，供血良好的首選內固定，固定位置，施術方法要視骨折的狀況而定。對閉合性骨折，可在傷后8h局部腫脹減輕或1周腫脹逐漸消退后手術內固定；若患肢腫脹較重、局部皮膚條件不好、合并其他臟器嚴重損傷的，應先保守治療合并癥，待合并病情穩定后[1]。然后分期進行施術；對開放性骨折預計創口不會延遲愈合的，可按閉合性骨折處理。如果需要內固定，可以在手術同時進行；對于污染嚴重或失去清創時機感染可能性大的傷例，可行跟骨牽引或用外固定架固定，不應立即作內固定。預期施術時也要預防皮膚壞死，骨髓炎、骨缺損；重要的一點就是預防患肢的肌肉萎縮和鋼板下的骨質疏松。由于肌肉萎縮和患肢負重等因素，固定期極易發生骨折移位。故此，開放性骨折行復位內固定是早期首選，也日益被患者接受；同時，也減少了長時間石膏外固定對踝骨和膝、踝關節帶來的強直影響[2]。

近年來，帶鎖髓內釘作為骨折的固定方法已很受患者的接受，相對其它的固定方法來說有較大的優勢，通過對骨折遠、近端交鎖固定，使之固定骨干，不易發生彎曲，可以有效地控制旋轉，使骨折端穩定，并提供穩定的愈合環境，但帶鎖髓內釘的手術要嚴格掌握適應證：適用于距脛骨平臺6cm以下及距踝關節面5cm以上之間的各種類型的脛骨骨折，確切地說，骨折線位于鎖釘孔之間，且須距鎖釘1cm以上，超越此范圍的骨折，需加用其它固定方式。 總之，對于脛腓骨骨折的手術治療，應根據患者的具體情況、骨折部位、類型、軟組織損傷程度及傷口污染程度和開放時間的長短，靈活選擇合適的固定方式，才能取得最佳的治療效果。

[1]李凡,曹云,黃建華.脛骨骨折的交鎖髓內釘治療[J].中國轎形外科雜志,2001,8(8):537.

[2]羅先正,邱貴興.髓內釘內固定[M].北京:人民衛生出版社,1997:45.

R683.42

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