核素骨顯像診斷分化型甲狀腺癌轉移灶的應用價值

郭晉綱，張嘵麗，莊坤，鄭永明

1.山西省腫瘤醫院 核醫學科，山西太原 030013；2.煤炭中心醫院 心內科，山西 太原 030000

骨轉移是惡性腫瘤晚期常見的并發癥之一。分化型甲狀腺癌（Dfferentiated Thyroid Carcinoma，DTC）總體預后良好，但部分患者一但出現骨轉移，10年生存率僅為13%～21%[1]，故早期診斷、準確分期、及時對甲狀腺癌進行診治和預后判斷有著十分重要的意義。本文對我院在2010～2012年進行的全身骨顯像中發現的35例DTC骨轉移患者結果進行回顧性分析，旨在探討甲狀腺癌骨轉移的特點并提高對其認識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院35例經病理和其他影像學確診的DTC患者。其中，男12例，女23例，年齡46～78歲，平均55歲。其中乳頭狀腺癌19例，濾泡狀癌16例，骨轉移經全身骨顯像并結合臨床或輔以MRI（磁共振成像）、PET-CT（正電子發射斷層成像-電子計算機X射線斷層掃描）及X射線平片等診斷方法證實。

1.2 儀器及方法

骨顯像儀器采用美國ADAC公司生產的Solus型雙探頭SPECT（單光子發射計算機斷層成像），配低能高分辨率準直器。99mTc-MDP由北京欣科思達公司提供，鉬锝發生器由原子高科股份有限公司提供。

靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq，囑患者飲水500～1000 mL，2～3 h后排空膀胱進行顯像，明顯疼痛者給予止痛劑以保證體位正確，每例常規行全身前后位骨顯像，必要時加做局部或斷層顯像。

骨骼的分區參照Wilson法劃分為5大區域：① 胸部骨：鎖骨、胸骨、肩胛骨、肋骨；② 脊柱：頸椎、胸椎、腰椎；③ 骨盆：髂骨、坐骨、恥骨、骶骨及骶髂處；④ 四肢骨；⑤ 顱骨、頜面骨。

2 結果

2.1 原發腫瘤情況

甲狀腺癌原發灶的首程治療主要為手術治療。35例患者全部手術切除原發灶，其中，首診發生骨轉移2例，術后5年骨轉移者7例，術后10年骨轉移者15例，術后10年以上骨轉移者11例，最長者術后28年發生骨轉移。首程手術治療同時頸部淋巴結清掃者13例，術后2～6次頸部淋巴結清掃者18例，合并肺部轉移者27例。

2.2 骨轉移的病灶分布及顯像特點

35例患者中多發骨轉移29例、單發6例。19例乳頭狀癌中多發骨轉移13例、單發6例；16例濾泡狀癌均為多發骨轉移。移灶分布：脊柱骨骼為62.86%（22/35）；其次為胸部、骨盆，分別為51.43%（18/35）、31.43%（11/35）；四肢骨、顱骨較少，僅為17.14（6/35）和8.57%（3/35）。全組35例分化型甲狀腺癌骨轉移患者共發生109處骨轉移，其中乳頭狀腺癌骨轉移39處（35.78%）、濾泡狀癌骨轉移70處（64.2%）。骨顯像表現濃聚灶為91處，放射性分布減低區為6處，另有12處轉移灶由MRI、CT及X射線平片等其他影像學發現。

3 討論

骨轉移的診斷常采用單光子發射型計算機斷層儀（Emission Computed Tomography，ECT）、MRI、CT 及 X 射線平片等方法。ECT是利用99mTc-MDP與骨組織特異的化學吸附原理顯像，其結果與局部骨組織的代謝和血流灌注有關，因此，骨顯像對轉移性骨腫瘤的診斷有很高的靈敏度，能在X射線平片及CT發現骨轉移之前3～6月檢出轉移灶[2-3]，且一次成像可了解全身骨轉移的部位、數量、大小。本文35例病人共109處病灶中，有91處（83.48%）核素骨顯像顯示陽性，6處為放射性分布減低區，但仍有12處病灶經X射線、CT或MRI輔助檢查發現，這也說明全身骨顯像雖然顯示了局部骨血流和骨鹽代謝的情況，診斷骨轉移癌具有較高的敏感性，但仍存在有一定的假陰性。文獻報道[4]，甲狀腺癌的骨轉移以溶骨性為主，少數為成骨性。而核素骨顯像對溶骨性病變敏感性較低也是造成假陰性的原因之一，由此可見骨顯像與MRI、CT及X射線平片各有其優點和局限性，臨床懷疑骨轉移時可先行核素骨顯像篩查，對于有癥狀而顯像陰性者可聯合其他影像學檢查以提高準確率，減少骨轉移灶的漏診。

骨轉移主要癥狀為骨痛。本文35例病人有19例（54.28%）因疼痛就診，其中1例以腰部疼痛首診，查體發現甲狀腺腫物，且已10多年病史，術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。1例頸椎疼痛，手術后病理診斷為甲狀腺濾泡癌頸椎轉移。另外16例就診時并無骨痛，其中2例是在出現病理性骨折時才被發現，而其他病例是在常規骨顯像時發現轉移灶，這也反應了甲狀腺癌具有病史隱匿病程長的特點，因此惡性腫瘤患者一旦確診，要定期進行骨顯像，不應等到出現骨痛或活動障礙才檢查，以免延誤治療時機。

在35例骨轉移患者中，多發骨轉移（82.86%）明顯多于單發骨轉移(17.14%)。19例乳頭狀癌中多發骨轉移13例，單發6例，共發生轉移灶39處，16例濾泡狀癌均為多發骨轉移，轉移灶為70處。轉移灶的分布規律是濾泡狀癌傾向于多發性骨轉移軀干骨多于四肢骨和顱骨，與文獻報道[5-9]一致，分布順序依次為脊柱、胸部、骨盆、四肢骨、顱骨。脊柱的轉移以胸椎、頸椎為最多見，其次是腰椎、骶椎；胸部骨中以肋骨多發，胸骨、鎖骨次之，肩胛骨最少；骨盆中骶髂關節、髂棘、坐骨、髖關節均有不同程度轉移；而四肢骨中以股骨、肱骨近端轉移灶多見，骨干次之，四肢骨遠端未見。

DTC預后良好，但有4%～8%乳頭狀腺癌和15%～19%的濾泡狀癌腺發生血道轉移，常見的遠地轉移部位為肺和骨[10-11]。DTC骨轉移發生率為4%～13%[12]。甲狀腺癌因其具有隱匿性及病程長的特點，病人往往疏于檢查或中斷內分泌治療，當出現癥狀時已伴有遠處轉移，尤其骨轉移后，治療效果明顯低于肺轉移或淋巴結轉移，若骨轉已移合并其他部位轉移，預后更差。因此，甲狀腺癌病人應根據其生物學特性，全面檢查、綜合治療、定期隨診，方可提高生活質量和生存率。

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