淺談西方哲學在處理今天醫患信任危機中的作用

張辰浩

（中國中醫科學院望京醫院，100102）

醫患信任危機的現狀和原因

不知道從什么時候開始，醫生要患者家屬必須在某項操作上簽署知情同意，上面羅列了大大小小的不良事件，一切后果自付；也不知道從什么時候開始，患者上網搜索醫生剛剛給他開的處方有哪些副作用，是否符合他的病情。現代中國醫療活動中的這種現象，反映出的是醫患之間的信任缺失，甚至可以稱為信任危機。這種醫患關系的緊張同時困擾著醫生和病人，影響了醫療質量的提高，也阻礙了醫學的發展。歸結原因主要有以下兩個方面：

1．“失人性化”。“人”是醫療事件的主體，而現在醫患之間鮮有面對面的交流，耐心的溝通。醫生選擇繁復的儀器檢查，更關心對疾病的探知，缺少對生命的同情，不能做到“以人為本”。部分患者缺乏對醫療作用的正確認識，提出不合理的醫學要求，對醫務人員勞動的不夠尊重。病人和醫生都沒有被當成“人”來理解，是造成醫患信任危機的根本原因。

2．醫患關系的法律屬性和經濟屬性過分凸顯。醫患交往越來越多地受到法律手段的干預和調節，過分強調“唯法是從”。醫生由原來僅對病人負責擴展到須對社會、對政府乃至對保險公司負責。我國目前的醫療法制尚待完善，使得原本存在統一關系的法律和道德在醫療中尚未實現交融統一。在市場經濟背景下，醫院和醫生的收入與患者的消費密切相關，部分醫務人員為追求經濟利益，誠信缺失，醫德欠缺，過度醫療、超適應證用藥的現象由此產生。這是導致患者對醫生失去信任的深層原因。

西方哲學給我們的啟示——呼喚以人為本的醫患關系

1．恩格爾哈特和生命倫理學。

20世紀40年代美籍奧地利生物學家馮·貝塔朗菲提出了一般系統論，批駁了以機械論為基礎的醫學技術主義。認為世界是由若干相互聯系、相互作用的要素構成的有機整體，而建立在一般系統論基礎上的醫學既要有技術的剛性，又要有人文的滲透，特別是要尊重生命的尊嚴感。

自20世紀60年代以來，隨著醫學高新技術飛速發展，醫學模式由生物模式演變為人文醫學模式，患者的權利得到普遍重視，醫生的家長主義受到置疑。為了指引醫學技術的應用，生命倫理學應運而生。生命倫理學發展至20世紀80年代，隨著后現代狀況的出現，西方傳統信仰崩潰，道德多元主義盛行，醫學技術的應用與各種文化的沖突愈演愈烈。針對此種情景，恩格爾哈特發動了生命倫理學的后現代轉向，他立足于道德多元化的后現代立場，提出解決醫患之間道德爭議的允許原則，強調允許原則是最高的普遍的原則。“任何不涉及別人的行動，別人都無權干涉，而涉及別人的行動，必須得到別人的允許”，這就是允許原則的核心。恩格爾哈特認為，在醫療實踐中，最底線的道德要求就是尊重病人的自主權，讓病人自己作決定。這樣，“個人的處置權成為道德權威的中心”，“自由和知情的同意乃是這種程序的核心”。病人的自主權受到了重視，醫患雙方得到了相互的尊重。

現代醫患關系的物化和醫生權力的絕對化，使醫生成為醫療實踐的主體，具有獨立自主的權力，患者則被客體化，他的權力是相對的、有條件的，這是現代主客二分的思維方式造成的。在人與人的關系中，后現代主義倡導主體間性，即處于交往關系中的人都是主體，而沒有客體，以消除人我之間的對立。醫生與病人是平等的，他們的權利是相互制約的，醫生尊重病人的自主性，會使病人感到了自己的價值，增加了病人對醫生的信任和尊重，有利于建立和諧的醫患關系，消解醫生與患者的對立。

2．德性倫理與規則倫理的有機融合。

德性（Virtue亦稱 “美德”），是人類社會生活中不可或缺的主要內容之一。蘇格拉底認為“美德即知識”，亞里士多德把德性分為兩類：一類叫做“倫理德性”，是與理性相融合而成的心靈狀態，如溫良、謙恭、慷慨等；一類叫做“理智德性”，是純粹理性靈魂自身優秀的功能，如明智、智慧、諒解等。近代的思想啟蒙運動完全摒棄了亞里士多德的傳統，隨后的康德在對人的理性功能深度挖掘、極度弘揚的基礎上，突出的論證了人的自由本性、人以自己為目的、普遍立法和意志自律的原則，構建了規則倫理的大廈。

在生命倫理學領域，規則倫理與德性倫理對主體的道德行為都起著十分重要的作用。規則倫理強調通過制定規則來指導人們在生物醫學實踐中的行為。規則倫理則強調責任和原則，在形而上學的層面具有不可回避的缺陷。德性倫理具有兩個特征：①把道德解釋為對某種品質或品格的培養，而非對某種規則的服從。②以德性判斷為基礎，而非以義務判斷或規則判斷為基礎。

西方近代醫學倫理學立足于制定一套用以緩解醫學倫理糾紛的倫理學準則，其核心價值就在于醫學實踐領域給予指導。在這一階段上，既有的規范、制度顯得不適應、不夠用，規則倫理面臨挑戰，生物醫療實踐領域出現了德性倫理的回歸。德性倫理彌補了規則倫理由于忽視對人格的道德評價所帶來的不徹底性。

當今的道德危機，特別是醫學領域中的道德悖論都源于從外在的規則范式去要求人的行為，而沒有從德性與社會傳統生命力的內在品性、內在關系出發。20世紀90年代以來，我國倫理學界的學理探討一直圍繞著當代中國“道德危機”和“道德重建”等問題展開，很多學者在肯定規則倫理及其價值的基礎上闡釋了德性倫理及其當代價值。他們認為，當代中國道德危機根源于規則倫理的過度擴張，這種擴張導致道德的形式化和表面化，最終導致道德教育及其對于人的行為調節的無效性，因此必須從德性倫理的重建入手，恢復道德的本真意義，真正提升個體的主體性道德人格。

總之，醫學的技術性和人文性從來就是不可分割的。古代西方醫學倫理學的扛鼎之作《希波克拉底誓言》中記載道：“我愿盡余之能力及判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條……無論置于何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福……”無論醫學發展到如何精深的程度，醫學分工到如何精細的層次，都不要忘記人是一切人類醫學實踐活動的出發點，是醫學價值評價和實現的主體。病人不僅需要醫生提供的技術幫助，更需要醫生的情感共鳴和人文關懷。現代醫學必須回歸到以人為中心的醫學。這就要求醫生保持對生命的敬畏感，把人的價值放在第一位；富有同情心；樹立整體觀念，不僅對患者全面負責，而且要全面接觸患者，不僅從病理上了解患者，而且要了解患者的社會環境、心理狀況。重視人文關懷，關注人文價值——呼喚以人為本的醫患關系。