療養檔案管理信息化的優勢與實現

石曉琦

牡丹江市疾病預防控制中心, 黑龍江 牡丹江 157020

在計算機科學技術未普及之前，療養院的療養員的療養過程均是用手寫來進行記錄的。傳統的手寫記錄療養過程不僅耗時、耗力，還不方便療養人員的檔案管理工作。如果療養員想要比較清楚地掌握自己的療養療程的話，那么還需要自己將那些記錄進行整理、歸納，然后再找出其中的問題和規律。而且紙質的文檔記錄還不能夠清晰的反映出療養過程中的那些診療、護理數字特征。相形之下，電子信息化的管理模式更有效率。

1.療養檔案管理信息化的重要性

1.1 療養檔案資料的重要性

療養員的療養記錄是整個療養院的信息的核心部分，療養檔案當中記錄著療養員過去的整個療養過程。這些信息的來源都是最直接、最原始的，沒有經過后來人為地一絲加工。這些信息可以為以后的療養員進行療養工作的時候提供可靠的療養根據，提高療養院的工作質量。另外這些重要的信息數據也為以后療養院的科學研究提供了良好的事實依據，規范好療養院的療養流程。一般來說，傳統的療養檔案在療養員出院之后會有專門的人員對該療養員的本次療養流程檔案進行整理，從而比較詳細地了解該療養員的療養情況。例如療養過程之中的用藥量多少、身體機能的消耗的多少以及在院的身體素質情況等。這些數據信息都是掌握療養員在療養過程中身體情況的重要依據。

1.2 保證療養院的工作質量

療養員在療養院的療養過程并不是單單只靠一個醫生和一個護士就可以出色完成的。不同的身體部位需要不同的醫生來進行療養，而醫生在對療養員進行療養的過程當中也需要其他醫生的療養記錄的幫忙。在傳統的療養檔案管理當中，醫生之間總是通過手寫的檔案來傳播療養信息。傳統的手寫檔案由于不同醫生的寫字習慣使得檔案的記錄傳遞可能存在意思理解誤差，這毫無疑問地就妨礙了療養員的療養過程。但是一旦采用了信息化的檔案管理手段，不同的醫生可以通過電腦來獲得療養員的療養過程情況。而且對于一些放射科等需要圖像處理的數據，醫生通過電腦來查詢這些數據信息，能夠更直觀、更簡潔、更準確地獲取療養員的療養信息。

1.3 提高療養院的療養工作效率

對于一些大型的療養院來說，其所需要管理的療養員是龐大的。如果對于這些龐大的療養員我們還采用傳統的手寫的紙質的療養檔案的話，那么療養院無疑地需要與之相適應的檔案管理人員來進行療養檔案的管理，這樣才能保證療養檔案工作的質量。可是這樣的檔案管理工作無疑是耗力、耗時、耗財的。而且療養檔案的管理人員在進行檔案的管理過程中，面對密密麻麻的檔案文字難免的會有厭煩枯燥的情緒，這樣一來就使得檔案的管理工作質量得不到保證，降低了檔案的管理工作效率。不僅如此，療養員的療養檔案的制作還需要一定的時間，這就導致了醫生不能夠快速獲取療養員的療養信息，降低了療養院整體的工作效率。采用了電子信息化的療養檔案的管理模式，療養檔案的管理人員的工作大大地縮減。管理人員只需要將療養人員的療養記錄以及數據敲進電腦，然后保存即可。對于一些復雜的圖形處理以及數據的運算過程，這些電腦都可以幫忙完成，提高了療養檔案信息化管理水平。

2.信息化的措施

2.1 加強檔案文件的質量

好的檔案管理模式前提就是要有檔案管理能力強的檔案管理人員來采用。千里馬也需要伯樂的賞識才能夠發揮出自己的優勢。療養院的檔案管理人員即使僅僅是療養記錄輸入電腦也需要注意書寫檔案的規范性。這需要每位工作者的自覺執行書寫規范。醫生之間能夠準確無誤的采納療養檔案所提供的療養信息，最為重要的便是檔案的書寫習慣能夠符合所有的醫生的閱讀習慣。這樣一來，在書寫檔案的時候就需要一個統一的書寫標準，保證檔案的書寫質量，規范各種信息的處理。對此，療養院可以對于自己院中的護士進行一些培訓，提高他們的文字處理能力、邏輯思維能力和文字的書寫能力，從而保證療養檔案的規范化書寫。避免因檔案信息傳遞的盲目而導致的一些意外情況。特別是在書寫療養檔案當中，對于其中的一些專業術語的使用和一些圖形的畫法，都需要嚴格的規范。一旦某一個數據出錯，可能會導致醫生的開藥劑量出錯，從而耽誤了療養員的正常療養過程，影響其身體健康恢復。

2.2 樹立工作人員的道德觀

我國現今的各大醫院和病人之間的信任度已經降到了最低。出現這一現象的原因一方面在于某些醫生的不負責任，沒有盡心盡力地為病人診治，另一方面也在于醫生和病人之間缺乏必要的溝通和理解，導致了病人對醫生的信賴度下降。對此，療養院需要培養起護理人員全面的道德法制觀念，增強他們的工作責任感。護理人員在書寫療養檔案的時候，需要尊重客觀現實，不要帶入個人的情感因素，需要準確、及時地記錄療養人員的療養記錄。既要保證自己的醫護權利，又要兼顧療養人員的權益。一份好的療養檔案不僅是護理人員心細負責工作態度的體現，也是護理人員工作道德觀的一種折射。

2.3 加強醫生和護士的醫療行為

實現電子療養檔案后，可以提高療養檔案和醫療服務質量，防范醫療事故的發生及規范醫務人員的醫療行為。療養檔案管理中療養員出院后三日歸檔，是療養院管理中的重要環節。通過綜合查詢子系統可查詢當日出院療養員名單，督促醫生按時完成療養檔案總結、打印、送療養檔案室歸檔，使療養檔案納入信息鏈，為療養管理提供及時、準確的信息。另外規范化的電子療養檔案也可為療養院進行科學研究打下堅實的基礎。電子療養檔案為滿足醫務人員對臨床和科研的需求，提供了大量處理療養信息的實用工具。例如通過疾病索引可查詢疾病分類，通過綜合查詢子系統可隨時提取所需的各種信息。

2.4 嚴格控制療養檔案的質量檢測工作

建立療案終末檢查制度，根據具體工作量的不同，選派2到4名有一定療養臨床經驗的高年資醫師擔任質檢專家，由質控科或質控辦公室直接組織實施，對出院歸檔療案進行抽檢，每月匯總檢查出的主要問題，并向機關和科室反饋。同樣的也需要強調強調科室療案自檢工作。療養科主任主治醫師要充分利用巡診、查房、療案討論、會診、療案出院審簽等時機，對下級醫師療案書寫進行訓練和檢查。尤其對實習醫師及新調入醫師，應及時組織療案書寫的培訓、學習和講座，通過傳、幫、帶，使其盡快熟悉療養院特點和掌握療案書寫的要領。

3.結語

療養院的療養檔案管理工作不僅需要及時地和當今的電子信息技術的發展相適應，療養院自身還不能夠死板地延續前人的療養檔案的管理措施，需要不斷進行創新，進行修整，從而使得療養檔案的管理工作能夠適應自身的發展需要。最大程度上提高自己的療養工作效率。

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