45例妊娠期子宮破裂臨床分析

郭佩玲 侯紅瑛 滕奔琦 尹玉竹

45例妊娠期子宮破裂臨床分析

郭佩玲 侯紅瑛 滕奔琦 尹玉竹

目的探討妊娠期子宮破裂的臨床特點及高危因素。方法對中山大學附屬第三醫院1992年7月至2013年7月妊娠期子宮破裂45例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果45例患者中早孕1例，中孕1例，晚孕43例。不完全性子宮破裂35例（其中一次剖宮產史者25例，兩次剖宮產史者6例，巨大兒臨產1例，產程異常2例，橫位1例），子宮破裂10例（其中早、中孕各1例，引產后2例，順產后1例，死胎3例，梗阻性難產1例，合并酮癥酸中毒1例）。結論妊娠期子宮破裂多見于疤痕子宮者，其次梗阻性難產及死胎引產中亦較常見，提示有必要嚴格控制剖宮產指征，并加強順產及引產產程監測，對于產程進展異常者需提防子宮破裂可能，以改善母胎預后。

妊娠；子宮破裂；疤痕子宮

子宮破裂（Uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或下段發生的斷裂，是產科嚴重并發癥之一，臨床處理不及時可直接危及產婦及胎兒生命。為探討子宮破裂的高危因素及臨床特點，提高子宮破裂診治能力，本文對本院自1992年7月至2013年7月收治的45例妊娠期子宮破裂的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在1992年7月至2013年7月中山大學附屬第三醫院收治的45例患者中，年齡22～48歲，其中24例≥35歲（53.3%），早孕1例（孕9+周），中孕1例（孕22+周），晚孕43例（29+～42+1周），孕次1～8次，產次1～4次，經產婦43例（一次剖宮產史者30例，兩次剖宮產史者7例，順產經產婦6例），初產婦2例，所有患者均為手術后確診。35例不完全性子宮破裂中2005年以前僅7例，2005年～2013年共28例，初產婦1例，順產經產婦3例，疤痕子宮31例（一次剖宮產史者25例，兩次剖宮產史者6例），前次剖宮產間隔時間≤2年者5例，1例間隔13年，余下25例間隔3～9年。10例完全性子宮破裂中2005年以前共9例，2005年～2013年1例，初產婦1例，順產經產婦3例，疤痕子宮6例（一次剖宮產史者5例，兩次剖宮產史者1例），前次剖宮產間隔時間3例≤2年，2例≥10年，1例3年。

1.2 子宮破裂的診斷標準及分類子宮破裂的標準按照第2版《中華婦產科學》[1]的診斷標準：子宮破裂指子宮體部或子宮下段于妊娠末期或分娩期發生裂傷。根據漿膜層是否穿破，宮腔與腹腔是否相通分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。

2 結果

2.1 子宮破裂的發生情況本院發生子宮破裂45例，不完全性子宮破裂35例（77.78%），其中疤痕子宮31例（68.89%），單次剖宮產史25例，二次剖宮產史6例巨大兒臨產1例，產程異常2例，橫位1例。完全性子宮破裂10例（22.22%），其中早孕及中孕各1例，死胎3例，引產后2例，順產后1例，梗阻性難產1例，合并酮癥酸中毒1例。

2.2 子宮破裂的臨床表現35例不完全性子宮破裂出現下腹痛17例，其中8例伴下腹疤痕處壓痛（其中3例有兩次剖宮產史）；4例伴病理性縮復環；1例伴血尿術前均考慮先兆子宮破裂；8例胎膜早破（其中4例為疤痕子宮，無自發宮縮且宮頸條件欠成熟，1例為臀位，3例為順產經產婦，試產過程中1例出現第二產程停滯、羊水Ⅲ度污染，伴病理性縮復環，1例為忽略性肩先露，1例考慮巨大兒伴胎兒窘迫行急診手術；僅1例為初產婦），胎膜早破縮宮素引產過程中出現持續性枕后位、活躍期停滯伴病理性縮復環、血尿，均行手術確診。另14例疤痕子宮患者無自覺癥狀入院擇期手術時確診（其中含兩次剖宮產史5例，羊水過多3例，雙胎妊娠1例，妊娠期糖尿病血糖控制欠佳者3例，臍帶繞頸兩周1例，不良孕產史1例）。

10例完全性子宮破裂者中1例為早孕患者，因陰道流血伴下腹痛入院，查體呈失血性休克，擬異位妊娠急診手術，術中見宮內絨毛及妊娠囊，子宮底破裂。1例中孕，因反復右下腹痛入院，考慮闌尾炎急行手術，術中見右側殘角子宮并妊娠破裂，且殘角子宮表面血管怒張，部分胎盤植入肌層達漿膜面。2例外院產后發現子宮破裂轉入我院，其中1例合并重型肝炎（有兩次剖宮產史）外院早產急產后出血達2800ml轉入，剖腹探查示子宮下段全裂開；1例為疤痕子宮、死胎引產，分娩中行臀牽引及穿顱毀胎術，產后查子宮下段右側破裂。3例孕足月患者因下腹痛伴胎動消失入院，其中1例急診B超示子宮破裂可能，3例均行急診手術，術中見1例子宮體部縱行切口全層裂開，1例見子宮體部裂開，另1例子宮左側輸卵管根部裂至左陰道后穹窿處。1例孕足月患者陰道流液4天，伴下腹痛16h由外院轉入，來院時宮口已開全，肉眼可見血尿，考慮第二產程停滯、先兆子宮破裂行急診手術，術中見羊水Ⅲ度污染，少量為膿性，子宮體部后下壁縱行裂開約10cm。1例孕34+周疤痕子宮、死胎于我院行羊膜腔穿刺術，術后下腹陣痛伴明顯疤痕處壓痛，考慮先兆子宮破裂，急行手術，術中見子宮體部縱行疤痕處裂開，伴臍帶扭轉21圈。1例孕31+周糖尿病合并妊娠、酮癥酸中毒因下腹痛伴陰道流血考慮胎盤早剝、胎兒窘迫行急診手術，術中見子宮體部縱行切口裂開。

2.3 子宮破裂的手術方式及妊娠結局35例不全子宮破裂患者均行剖宮產術及子宮修補術，其中1例因合并子宮前壁下段較大肌瘤10×9×8cm3行子宮體部剖宮產，16例術中并行雙側輸卵管結扎術。發生產后出血4例，胎盤粘連2例，前置胎盤1例。35例患者新生兒Apgar 1分鐘-5分鐘-10分鐘評分，除1例為1-5-9分，1例為0-2-9分及1例為1-7-10分外，余32例均為10-10-10分，新生兒出生體重2.0～4.3kg，平均體重（3.31±0.52）kg。10例完全性子宮破裂者4例行全子宮切除術，2例行次全子宮切除術，3例行子宮修補術，1例行殘角子宮切除術。10例患者中僅2例胎兒存活，其中1例為第二產程停滯急轉我科急診手術者新生兒Apgar評分10-10-10分，出生體重3.0kg，另1例孕31+周酮癥酸中毒考慮胎盤早剝急診手術者新生兒0-2-9分，出生體重2.26kg。45例患者術后均無傷口感染等并發癥，除1例合并肝性腦病轉感染科治療，1例Ⅰ型糖尿病合并酮癥酸中毒終止妊娠后轉內分泌科治療外，其余患者均恢復良好出院，

3 討論

3.1 子宮破裂的發生情況近年來隨著剖宮產手術指征的放寬，疤痕子宮妊娠已成為子宮破裂的最常見原因[2]，且本研究發現疤痕子宮妊娠破裂部位多在子宮原切口處，相對子宮下段橫切口，原古典式剖宮產宮體縱切口更易發生子宮破裂，尤其是完全性子宮破裂，而非疤痕子宮破裂部位則欠規則。已有研究指出，隨剖宮產次數的增多，距離上次妊娠的時間越短，人工干預引產越多，發生子宮破裂的風險將越高[3]。因此有必要嚴格控制剖宮產指征，降低剖宮產率及個體剖宮產次數，以降低子宮破裂等疤痕子宮再次妊娠的相關風險。

3.2 子宮破裂的臨床識別典型的子宮破裂尤其是完全性子宮破裂，可根據病史、查體下腹壓痛、血尿、病理性縮復環、胎兒窘迫及母體低血容量等可作診斷，但不典型的子宮破裂，其臨床可能僅表現為下腹痛或腹脹、子宮疤痕處壓痛或單純胎心率/母體心率異常。為此，對于妊娠各期腹痛伴或不伴陰道流血患者尤其有明顯內出血體征患者，診療中應警惕子宮破裂可能，如本文早孕1例初診異位妊娠伴失血性休克，孕中期1例初診為中孕合并闌尾炎，晚孕1例初診為胎盤早剝；對于前次剖宮產者試產及圍手術期應重視疤痕處有無壓痛及血尿、胎心異常等[4]，術中亦應重視對原手術疤痕的探查；對于產程進展緩慢甚至停滯者，尤其是初產婦/順產經產婦者，應查清原因，注意有血尿及病理性縮復環等體征，以及時發現并以手術終止妊娠，以改善母胎預后情況。

3.3 子宮破裂的原因及預防子宮破裂的高危因素主要有疤痕子宮、梗阻性難產、子宮收縮藥物使用不當及陰道助產不當等，近年來，隨著剖宮產率上升，以疤痕子宮所致者最為多見。有學者提出，對于單次疤痕子宮再次妊娠時參考定期監測的經陰道子宮疤痕厚度決定是否能試產，一般認為臨產前監測經陰道疤痕厚度≥3mm且無剖宮產指征者可予密切觀察下陰道試產，但對于疤痕厚度＜3mm，尤其是＜2.5mm者，妊娠晚期及分娩期發生子宮破裂的風險較大[5]。亦有學者指出[6]，必要時可考慮行MRI以了解胎兒、胎盤、子宮的確切關系，尤其是懷疑子宮后壁破裂者明確子宮壁是否存在缺損裂口，但基于急診搶救及費用等，其開展仍需進一步論證。另外，一般認為疤痕子宮是否會發生破裂與前次手術瘢痕愈合情況有密切關系。有研究指出，剖宮產術后2～3年子宮疤痕組織的肌肉化程度達到最佳狀態，但之后越來越差并逐漸退化甚至失去彈性[7]。因此，有學者指出疤痕子宮再孕時間最好選擇在剖宮產術后2～3年，這是預防疤痕子宮破裂的重要措施[8]，以后隨著時間的延長，疤痕處肌肉纖維化失去彈性且逐漸退化，因此對剖宮產后2年內及10年以上妊娠者更要高度重視和警惕。本研究發生梗阻性難產（不完全性子宮破裂的1例初產婦及3例順產經產婦，以及發生完全性子宮破裂的1例順產后經產婦）均存在典型產程異常，故亦需加強產程監控，尤其疤痕子宮試產時，應及時發現并處理先兆子宮破裂，預防子宮破裂的發生。

總之，子宮破裂可見于妊娠各期，以妊娠晚期尤其分娩期多見，而疤痕子宮目前已成為子宮破裂最主要的原因。因此，臨床應嚴格控制剖宮產指征，明確疤痕子宮剖宮產指征，并盡量行子宮下段剖宮產術，術后最好避孕3年。對于具有子宮破裂高危因素者應加強孕期保健，按期產檢，及時發現異常并糾正，合理使用引產藥物，熟練正確地執行陰道助產，密切觀察順產及引產產程進展，及早發現先兆子宮破裂相關征象，及時糾正以避免子宮破裂的發生，爭取最佳母胎結局。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004：838-841.

[2]董冬梅,蔡大芳,莊佩華.子宮破裂25例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2007,23(10)：629-630.

[3]Fitzpartrick KE, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, et al.Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK：Anational case-control study[J].PLoS Med, 2012,9：183-184.

[4]Qzdemir I, Yucel N, Yucel O.Rupture of the pregnant uterus：a 9-year review[J].Arch Gynecol Obstet, 2005,272(3)：229.

[5]Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, et al.Prediction of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment[J].Am J Obstet Gynecol, 2009,201(2)：320.

[6]李素玉,陳素清,劉照貞.妊娠合并子宮破裂病因分析及診治體會[J].中國婦幼保健,2013,28：609-611.

[7]Sentilhes L,Vayssière C, Beucher G, et al.Delivery for women with a previous cesarean：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians(CNGOF)[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,170(1)：25-32.

[8]陳敦金.剖宮產后再次陰道分娩[J].中國實用婦科與產科雜志, 2012,2(2)：103-104.

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1673-5846(2013)08-0118-03

中山大學附屬第三醫院產科，廣東廣州 510630